Лечение папилломавирусной инфекции у мужчин

Единой схемы лечения папилломавирусной инфекции не существует. Основными целями терапии считается уничтожение образований, уменьшение симптомов заболевания и количества вирусных частиц.

Мужчины с папилломатозом должны получать лечение до тех пор, пока иммунная система не начнет контролировать репликацию вируса.

Проведение терапии не рекомендовано для лечения папилломавирусной инфекции у мужчин в субклинической стадии при отсутствии сопутствующей дисплазии (предраковой патологии).

Синонимы папилломавирусной инфекции:

• condylomata acuminata,
• кондиломы,
• папилломатоз;
• вирусные папилломы,
• остроконечные бородавки,
• урогенитальные/генитальные бородавки и пр.

Папилломавирус у мужчин: общие сведения, принципы терапии

Папилломавирусная инфекция – понятие общее, в зависимости от патогенетического типа ВПЧ клинические проявления различны, но в основе – папиллома, которая может развиваться где угодно, в том числе, и на гениталиях.

Наибольшую трудность вызывает избавление от внутренних образований, ассоциированных с ВПЧ.

Генитальные бородавки (остроконечные кондиломы) у мужчины можно удалить разными способами, причем универсального воздействия не существует.

Как лучше удалить папиллому, зависит от следующих факторов:

• размер;
• локализация;
• морфология;
• количество;
• площадь поражения;
• финансовые возможности;
• опыт предыдущей терапии.

Лечение связано с мероприятиями, направленными на удаление новообразований хирургическим путем, химической деструкцией, крио- и лазеротерапией. Неправильное применение методов лечения папилломавирусной инфекции у мужчин может вызвать обширные и ненужные повреждения тканей.

Большинству пациентов с урогенитальными бородавками требуется серия процедур в течение нескольких недель или месяцев. Если после 3 сеансов существенных улучшений не наблюдается, или после 6 процедур не произошло полного очищения кожи, следует прибегнуть к другому методу лечения.

Пациенты, инфицированные ВИЧ или принимающие иммунодепрессанты, нуждаются в длительной комбинированной терапии; у таких мужчин папилломавирусная инфекция поддается лечению с большим трудом. Помимо ВИЧ-инфицирования, иммунодефицитные состояния наблюдаются, например, при поддерживающей иммуносупрессивной терапии по поводу пересадки органа.

Мужчины нетрадиционной сексуальной ориентации с перианальными бородавками на фоне ВИЧ-инфекции находятся в зоне риска по развитию инвазивного рака прямой кишки.

Главное отличие папилломатозной инфекции у мужчин – длительность скрытого (латентного) периода.

Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна представляет собой локально инвазивную плоскоклеточную карциному, связанную с типами ВПЧ 6 и 11, и ее следует учитывать при дифференциальной диагностике образований, диаметром более 1 см. Единственное подходящее лечение здесь — радикальное хирургическое удаление.

Медикаментозная терапия

Негенитальный папилломатоз у мужчин особых трудностей в лечении не представляет.

Большинство лекарств, которые используются для лечения ВПЧ-инфекции у мужчин, применяются местно на кожных поверхностях. К побочным эффектам относят местные аллергические реакции и болевые ощущения.

К таковым относятся:

• плоскоклеточная карцинома;
• бородавчатая карцинома;
• бовеноидный папулез.

Какие существуют современные лекарства от папилломатозной инфекции у мужчин

При лечении ВПЧ-заболеваний используют следующие препараты:

• Модификаторы иммунного ответа К ним относят Имихимод и интерферон альфа. Данные лекарственные средства применяют в терапии аногенитальных бородавок или кондилом acuminata.
• Цитотоксические агенты В данную группу входят антипролиферативные лекарственные средства Подофилокс, Подофиллин и 5 — Фторурацил, а также деструктивные или кератолитические средства: Салициловая кислота, Трихлоруксусная кислота, Дихлоруксусная кислота.

Ни один из перечисленных препаратов не обладает прямым противовирусным действием.

Имихимод

Хотя Имихимод не имеет прямой противовирусной активности, он является мощным индуктором цитокинов, который стимулирует образование интерферона альфа, фактора некроза опухоли, интерлейкинов (IL — 1, IL-6 и IL-8).  В нескольких рандомизированных исследованиях показано, что применение Имихимода  в виде 5% крема может привести к полному разрешению генитальных бородавок у 50% пациентов. Частота рецидивов колеблется от 19-23% через 6 месяцев.

Крем Имихимод применяется 3 раза в неделю перед сном, курс лечения продолжают до тех пор, пока кожа не будет полностью очищена, максимум до 16 недель. Имихимод следует смыть через 8 часов после нанесения; местные кожные реакции встречаются часто, особенно после контакта со слизистой оболочкой. Первичными побочными эффектами являются эритема, зуд и жжение.

Интерферон альфа

Интерфероны использовались в мировой практике  для лечения остроконечных кондилом в различных дозах.  В настоящее время нет убедительных доказательств того, что местная или системная терапия лучше, чем плацебо.

Интерферон альфа представляет собой природный цитокин, который производится либо с помощью технологии рекомбинантной ДНК, либо выделяется  из пула лейкоцитов человека. Он обладает мощными иммуномодулирующими, а также прямыми противовирусными эффектами.

Interferon alfa используется для внутриутробного лечения внешних аногенитальных бородавок и кондиломы acuminatum. Он вводится в основание каждой бородавки, в дозировке 3 млн. МЕ 3 раза в неделю в течение 3 недель. Для крупных бородавок его можно вводить в нескольких точках по периферии в общей дозе из расчета 250 000 МЕ на бородавку.

Некоторые специалисты считают, что локальное введение интерферона более эффективно, чем системная инъекция.

Метаанализ контролируемых исследований, сравнивающих интерферон и плацебо для лечения генитальных бородавок, показал полную скорость ответа 45% и 16% соответственно. Частота рецидивов составила 21% для интерферона и 34% для пациентов в группе плацебо. Побочные эффекты включали симптомы гриппа, усталость и локальную боль.

Если результаты через 12-16 недель после начала терапии интерфероном альфа-2b не являются удовлетворительными, может быть проведен повторный курс лечения с использованием той же дозировки.

Важную роль отводят модуляции иммунного ответа. Системное использование интерферона альфа показано при устойчивых и рецидивирующих внешних кондилом, даже если прочие способы (подофиллин, хирургическое удаление, лазерная терапия или криодеструкция) были малоэффективны.

Подофилокс (Podofilox)

У мужчин с папилломовирусной инфекцией препаратом выбора является гель или раствор Подофилокс, который используется для лечения генитальных бородавок или кондиломы acuminatum. Способ применения — 2 раза в сутки в течение 3 дней, с повтором через каждые 4 недели. В результате применения развивается видимый некроз ткани бородавки. Побочные эффекты минимальны.

Подофиллин (Podophyllin)

Подофиллин, смола, полученная из майского яблока (Podophyllum peltatum Linné), содержит активное вещество подофиллотоксин, которое обладает  цитотоксическим действием.

Подофиллин используют при лечении наружных генитальных бородавок и кондиломы acuminatum. Курс – еженедельное нанесение вещества до 6 недель. Бородавки, видимые после 6 процедур, обычно не реагируют на дальнейшую терапию.

Podophyllin применяется непосредственно к папилломавирусным новообразованиям, но не следует использовать более 0,5 мл на одну обработку.

Перед применением необходимо тщательно очистить пораженный участок, при нанесении стараться не травмировать близлежащие ткани. Нанесенному лекарству необходимо дать высохнуть. Первоначальная экспозиция — 30 — 40 минут, последующие — от 60 минут до 4 часов. Высушенный Подофиллин удаляют с помощью спиртового раствора или применяют мыло с водой.

Недопустимо одновременное лечение множества бородавок из-за токсичности.

Побочные эффекты — образование изъязвлений и болевой синдром.

Обратите внимание, что препарат обладает неврологической токсичностью, а обширная площадь нанесения увеличивает поглощение препарата.

Подофилокс обладает лучшей эффективностью (68 -88%, частота рецидивов – 16 – 34%).

5-фторурацил

Еще одним лекарственным препаратом для местной терапии является крем 5-Фторурацил, который препятствует синтезу ДНК и РНК, тем самым создавая дефицит тимина, который приводит к неуравновешенному росту клеток.  Имеются ограниченные данные об эффективности этого вида лечения у пациентов с генитальными бородавками.

Рецидив папилломатозной инфекции развивается у 10 — 50% пациентов после применения этого препарата.

5-FU вызывает химическую десквамацию бородавок.

5 % крем на основе 5 — фторурацила также может быть полезен в лечении папилломавирусной инфекции у мужчин.

5-FU применяется 1-3 раза в неделю в течение нескольких недель, возможно повторение курса по мере необходимости.

Наносят лекарство на предварительно очищенную кожу. Высохший слой удаляют через 3 — 10 часов с момента нанесения. Обязательна защита прилегающей ткани.

Отметим, что лечение генитальных бородавок с помощью 5 — фторурацила — болезненная процедура, так как побочные эффекты (боль, изъязвления, жжение) развиваются часто и выражены значительно.

Кератолитики

Трихлоруксусная кислота и Дихлоруксусная кислота – чрезвычайно мощные кератолитические средства, которые быстро проникают и химически прижигают кожу и другие ткани. Прижигающий эффект сравним с эффектом криотерапии или электродеструкции. Эти назначенные врачом средства могут использоваться для всех типов кожных бородавок, за исключением генитальных. Салициловая кислота является более мягким кератолитическим веществом.

Помимо этого, кератолитические средства применяют для удаления гиперкератотических образований кожи: мозоли, ихтиозы, доброкачественные бородавки.

Синекатехины

Относительно недавно в лечении папилломавирусной инфекции у мужчин для уничтожения урогенитальных бородавок начали использовать мазь на основе синекатехинов.

Это лекарственное средство на основе экстракта из листьев зеленого чая.

Способ действия неизвестен, подтверждение получили антиоксидантные свойства.

Проводились исследования, которые продемонстрировали хороший эффект от применения 15% мази (способ применения – нанесение 3 раза в неделю в течение 4 месяцев). Полное очищение кожи было зафиксировано у 57% пациентов с аногенитальными бородавками. Из побочных явлений чаще встречались боль, эритема и зуд. Считается, что частота рецидивов после применения – всего 5%.

Показания – местная обработка наружных генитальных и перианальных бородавок.

Вышеперечисленные препараты стандартно применяются для лечения папилломавирусной инфекции у мужчин в развитых зарубежных странах.

В РФ при ВПЧ – заболеваниях можно купить аналогичные лекарства:

• Виферон;
• Генферон;
• Ацикловир;
• Лаферон;
• Циклоферон;
• Оксолиновая мазь;
• Панавир;
• Вереген;
• Полифенон Е;
• 5-фторурацил;
• Подофиллин;
• Подофилокс;
• Алдара;
• Бонафтон и пр.

Какие операции применяются для удаления папиллом у мужчин

Лазеротерапия при ВПЧ

Проводимые исследования показали, что больший эффект достигается при одновременном использовании альфа-интерферона или 5 – фторурацила с абляцией диоксидом углерода или лазерным воздействием Nd: YAG. Вероятность рецидива при таком способе лечения папилломатозной инфекции у мужчин снижается.

Лазер Nd: YAG предпочтительней лазера на углекислом газе, так как риск повреждения окружающих тканей меньше. Более того, лазер Nd: YAG можно использовать для удаления внутриуретральных образований при уретроцистоскопии. Диоксид углерода не подходит для использования с цистоскопом.

В современной урологии внутриуретральные поражения выявляют с применением 5 – аминолевулиновой кислоты и последующей флюоресцентной диагностикой, что повышает эффект от лазерного удаления Nd: YAG. Уничтожение кондилом, которые не визуализируются при обычном осмотре, позволяет добиться отсутствия рецидивов папилломатозной инфекции у мужчин.

Сопоставимый результат можно получить при использовании Thulium лазера для удаления кондилом на наружных половых органах или в уретре.

К недостаткам относят болевые ощущения после вмешательства, которые требуют назначения анальгетиков.

Лазерное воздействие подходит для удаления больших аногенитальных бородавок.

Криотерапия

Криотерапию жидким азотом и твердым диоксидом углерода предпочтительней использовать для поверхностных поражений. Лечение может быть длительным,  до 6 циклов воздействия. Внутренние образования с трудом поддаются лечению.

Фотодинамическая терапия

Фотодинамическое воздействие более эффективно, чем лечение углекислым газом. Результативность достигает 95%.

Циркумцизио, диатермия и хирургическое иссечение

Обрезание – хороший способ избавиться от препуциальных бородавок.

Трансуретральная резекция (ТУР) образований с использованием петли позволяет удалить поражения в простатической части мочеиспускательного канала или для одиночных кондилом в области передней уретры.

Хирургическое иссечение используют для удаления папилломатозных образований в уретре, когда эндоскопические способы не принесли желаемого результата или наблюдались частые рецидивы. В ряде случаев может понадобиться уретропластика.

Какие могут быть осложнения

Осложнения после удаления ВПЧ-образований встречаются редко. Они, как правило, ограничены участком воздействия и включают грубое рубцевание и гиперстезию. Каждый способ лечения имеет свои негативные последствия. Так, криотерапия может осложниться появлением везикул, некротизацией, болевым синдромом, отеком. Риск кровотечения, распространения папилломатозной инфекции, пигментации и парастезии незначителен.

После лазерного воздействия могут быть пигментация, грубое рубцевание и инфицирование.

Мишина Виктория, уролог, медицинский обозреватель