Абсцесс мягких тканей конечностей – это образовавшаяся в них полость с гноем. Чаще всего такая патология развивается в мышцах или подкожной жировой клетчатке. Благодаря сформировавшейся капсуле полость отграничена от окружающих тканей, что уберегает от распространения гноя в них. Но при прогрессировании абсцесса он самопроизвольно вскрывается, его инфицированное содержимое попадает в соседние ткани, что может быть чревато развитием тяжелых осложнений.
В отличие от гнойников внутренних органов, абсцесс мягких тканей конечностей находится практически поверхностно, и его диагностика не осложнена. Но в некоторых спорных случаях приходится прибегать к дополнительным инструментальным методам диагностики.
Лечение абсцесса мягких тканей конечностей – хирургическое: абсцесс вскрывают, гной удаляют. Консервативная терапия также привлекается, но это дополнительный метод лечения.
Общие данные
Абсцесс мягких тканей конечностей – их наиболее часто встречающаяся гнойная патология. По частоте возникновения она может конкурировать, пожалуй, только с флегмоной мягких тканей этой же локации – разлитым гнойным поражением, которое не имеет границ из-за отсутствия капсулы. Довольно часто эти два заболевания «дополняют» друг друга – абсцесс может осложниться развитием флегмоны, а на фоне флегмоны могут формироваться ограниченные гнойники.
Зачастую такой гнойник формируется в толстых массивах мягких тканей – в области предплечья, надплечья, бедра, голени.
Обратите внимание
Абсцесс мягких тканей конечностей может возникнуть в любом возрасте – начиная от раннего периода после рождения и заканчивая глубокой старостью. В последнем случае заболеваемость снижается, так как в силу возрастных изменений реактивность тканей снижается.
Причины
Непосредственной причиной формирования абсцесса мягких тканей конечностей является болезнетворная микрофлора. Это могут быть возбудители:
- неспецифические – они провоцируют развитие ряда различных гнойно-воспалительных инфекционных патологий;
- специфические – такие инфекционные агенты вызывают только определенные инфекционные патологии, которые не могут быть вызваны другими возбудителями.
Абсцесс мягких тканей конечностей развивается, как правило, при попадании в них гноеродных микроорганизмов – но и негноеродная патогенная микрофлора также может спровоцировать его развитие. Как показывают результаты посевов, практически любой инфекционный агент, попав в подкожную жировую клетчатку или мышцы, способен запустить в них процесс нагноения. Чаще всего это такие возбудители, как:
Но, как демонстрируют результаты посевов, роль в формировании абсцесса мягких тканей конечностей зачастую играет микс инфекционных возбудителей – двух или больше. Приблизительно в 25% всех случаев этой патологии в гное обнаруживается стафилококковая инфекция.
Абсцесс мягких тканей конечностей может быть:
- первичный;
- вторичный.
В первом случае патогенная микрофлора попадает изначально в мягкие ткани и провоцирует их нагноение. Во втором случае инфекционный агент распространяется на подкожную жировую клетчатку и мышечные массивы конечностей из инфекционных очагов, которые до этого уже существовали в организме.
Обратите внимание
Если развилась костно-суставная форма туберкулеза, может возникнуть так называемый «холодный» абсцесс мягких тканей конечностей. Гной затекает в них из первичного очага, организм ограничивает его от здоровых тканей при помощи пиогенной мембраны, таким путем формируется абсцесс.
Как правило, проникновение гноеродных микроорганизмов в мягкие ткани конечностей происходит в случае повреждения их кожных покровов при:
- ранениях – резаных, рубленых, колотых, укушенных, огнестрельных, раздробленных;
- микротравмах – ссадинах, царапинах;
- ожогах – термических (возникают при воздействии на мягкие ткани открытого огня или горячей жидкости) и химических (образуются при воздействии на них агрессивных химических соединений);
- обморожениях;
- открытых переломах;
- медицинских манипуляциях.
Инфицирование мягких тканей конечностей с образованием абсцесса, которое наблюдается при проведении медицинских манипуляций, возникает, если такие манипуляции были проведены с нарушением правил асептики. Чаще всего это наблюдается при нарушении правил стерилизации инструментария. Такие медицинские процедуры могут быть как диагностические, так и лечебные.
Инфицирование мягких тканей конечностей с последующим возникновением абсцесса чаще всего происходит при таких диагностических процедурах, как:
- диагностическая пункция тканей;
- биопсия – забор фрагментов тканей с целью диагностики.
Аналогичное инфицирование может произойти и при лечебных манипуляциях на тканях – зачастую это:
- удаление новообразований;
- пластические операции.
Вторичный абсцесс мягких тканей конечностей образуется в случае, если в организме уже развились такие острые гнойно-воспалительные патологии, как:
- фурункул – гнойное воспаление волосяного мешочка;
- карбункул – гнойно-воспалительное поражение волосяного мешочка с вовлечением соседних мягких тканей;
- фурункулез – образование нескольких фурункулов;
- карбункулез – формирование нескольких карбункулов;
- абсцесс другой локации;
- флегмона любой локализации;
- пиодермия – поражение поверхностных слоев кожи в виде маленьких множественных гнойных очагов;
- гнойная рана;
- гнойная ангина – образование гноя в лакунах небных миндалин;
- плеврит – воспалительное поражение плевры;
- перикардит – воспаление перикарда (сердечной сумки);
- перитонит – воспалительный процесс в листках брюшины. Он нередко гнойный, но банальный катаральный перитонит без нагноения также может быть причиной попадания микроорганизмов в кровь, а с ними – миграции в мягкие ткани конечностей с последующим формированием абсцесса.
Причиной формирования абсцесса мягких тканей конечностей могут стать и хронические очаги инфекции – чаще всего это:
- фронтит – воспаление лобных пазух;
- гайморит – воспалительное поражение гайморовых пазух;
- этмоидит – патологический процесс воспалительной природы в пазухах решетчатой кости;
- сфеноидит – воспаление ячеек клиновидной кости;
- фарингит – воспаление слизистой, выстилающей глотку
и некоторые другие.
Теоретически любой инфекционный очаг в организме может стать «поставщиком» микроорганизмов для последующего формирования абсцесса мягких тканей конечностей.
Отдельный случай – формирование абсцесса мягких тканей конечностей при нагноении гематомы (скопления крови). Кровь – одна из лучших сред для роста и размножения микроорганизмов. Изначально гематома сама по себе стерильна, но патогенные бактерии, попав к ней гематогенным, лимфогенным или контактным путем, инфицируют ее.
Выделен ряд факторов, которые непосредственной причиной описываемой патологии не являются, но способствуют ее возникновению. Это такие группы факторов, как:
- сосудистые;
- обменные;
- эндокринные
- соматические;
- иммунные.
Расстройство периферического кровообращения из-за сосудистых проблем ведет к ухудшению кровоснабжения тканей, они хуже восстанавливаются, также из-за этого страдает местный иммунитет – шансы возникновения гнойника возрастают.
Сбои любых обменных процессов чреваты формированием абсцесса мягких тканей конечностей по тем же причинам – из-за нарушения тканевого метаболизма.
Из эндокринных нарушений наибольшее значение для формирования абсцесса мягких тканей конечностей имеет сахарный диабет – нарушение углеводного обмена из-за нехватки инсулина. Больные с сахарным диабетом особенно тяжело переносят гнойно-воспалительные процессы, так как регенерация тканей у них ухудшается в несколько раз.
Несколько меньшее значение имеют такие эндокринные нарушения, как:
- гипотиреоз – снижение выработки гормонов щитовидной железы;
- гипертиреоз – усиленный синтез тиреоидных гормонов.
Соматические заболевания играют опосредованную роль в возникновении гнойно-воспалительных патологий в целом и абсцесса мягких тканей конечностей в частности. На их фоне ослабевает резистентность организма к пагубному влиянию инфекционного агента. Такими способствующими патологиями могут быть заболевания любых органов:
и многие другие.
Риск развития абсцесса мягких тканей конечностей увеличивается при снижении резистентности организма (местного и общего иммунитета).
Развитие патологии
Инфекционный агент может попасть в мягкие ткани конечностей несколькими путями:
- гематогенным – с током крови;
- лимфогенным – с током лимфы;
- контактным – непосредственно мигрируя из соседних тканей.
Период адаптации возбудителей в тканях довольно короткий – в среднем от нескольких часов до 1-1,5 дня. После этого инфекционный агент активизируется, начинает размножаться и выделять продукты своей жизнедеятельности в ткани.
Они, а также продукты распада погибших микробных тел провоцируют раздражение подкожной жировой клетчатки и мышечных тканей конечностей. Срабатывает местный иммунитет, к очагу инфекции в тканях поступают клетки иммунной системы – в основном лейкоциты и макрофаги (клетки-пожиратели, поглощающие микробные тела). Гной, который образуется при формировании абсцесса – это тела лейкоцитов. Его количество накапливается, одновременно организм пытается отграничить гнойное содержимое от здоровых тканей – в результате этого формируется пиогенная мембрана, возникает полость гнойника.
Разница между абсцессом мягких тканей конечностей и другими гнойно-воспалительными патологиями заключается в наличии так называемой инфильтративной капсулы, которая образует полость гнойника (ее другое название – пиогенная мембрана). Капсула абсцесса мягких тканей конечностей образуется вследствие инфильтративных процессов в тканях, которые непосредственно граничат с гноем. Если бы такая капсула отсутствовала, количество осложнений, связанных с распространением гноя из абсцесса на здоровые ткани, увеличилось бы в 3-5 раз.
Пиогенная мембрана обладает небольшим запасом прочности – она довольно тонкая и легко прорывается, гнойное содержимое проникает в окружающие ткани.
Причины разрушения капсулы следующие:
- накопление значительного количества гнойного экссудата – ему становится «тесно» в ограниченном пространстве абсцесса;
- увеличение давления гноя в гнойнике;
- истончение капсулы – ее ткани подвергаются атаке элементов иммунной системы организмы.
Обратите внимание
При прорыве абсцесса гной проникает в окружающую клетчатку или межмышечные пространства пораженной конечности по принципу наименьшего сопротивления, хотя в ряде случаев он «прокладывает» себе дорогу в виде свища (патологического хода), разъедая мягкие ткани.
Симптомы
Абсцесс мягких тканей конечностей это типичный гнойно-воспалительный процесс. Он характеризуется местными и общими проявлениями.
Местные симптомы описываемого заболевания это:
- припухлость;
- покраснение кожи над абсцессом;
- повышение местной температуры тела;
- болевой синдром;
- нарушение функций конечности.
Характеристики болей:
- по локализации – в области гнойника;
- по распространению – сперва локальные, затем могут охватывать соседние ткани;
- по характеру – дергающие;
- по интенсивности – сперва слабые, по мере накопления гноя усиливаются;
- по возникновению – развиваются практически сразу с формированием абсцесса.
Небольшой гнойник существенно не влияет на функциональность верхних и нижних конечностей. Но при его большом размере движения в суставах могут сопровождаться выраженной болью, из-за чего пациент щадит их, поэтому ограничивает активность со стороны пораженной конечности.
Если абсцесс расположен в мягких тканях поверхностно, то описанные симптомы проявляются отчетливо. При выраженной жировой клетчатке, а также при формировании абсцесса в глубине мышечных массивов местная симптоматика может сглаживаться, более выраженными будут общие симптомы, что вносит путаницу в диагностику.
Признаки нарушения общего состояния организма наблюдаются из-за интоксикационного синдрома – по причине попадания токсических продуктов жизнедеятельности микроорганизмов в кровь, а с ней – в другие органы и ткани. Симптоматика следующая:
- повышение температуры тела – в среднем до 37,8-38,5 градусов по Цельсию. Иногда температура тела способна подниматься до 40 градусов и сопровождаться ознобом. Это может наблюдаться при больших размерах гнойника или высокой патогенности микроорганизмов (способности спровоцировать инфекционный процесс);
- общая слабость;
- недомогание;
- ухудшение трудоспособности – в одинаковой мере физической и умственной;
- ухудшение аппетита.
Диагностика
Диагноз ставят на основании жалоб пациента, данных анамнеза (перенесенного инфекционного заболевания, медицинской манипуляции, травмирования и так далее), а также дополнительных методов исследования.
При физикальном исследовании определяется следующее:
- при осмотре – область абсцесса опухшая, отечность тканей конечности может быть несоизмеримо больше, чем сам гнойник. Кожа в месте поражения горячая на ощупь. При поверхностном расположении абсцесса и переполнении полости гнойника патологическими массами кожа над абсцессом утончается, под ней виден гной;
- при пальпации (прощупывании) – отечность мягких тканей пальпаторно подтверждается, определяются повышение местной температуры тела и выраженная болезненность. Также отмечается флюктуация – характерные «волны» под пальцами при нажимании на место расположения гнойного очага.
При просьбе врача сделать движения рукой или ногой пациент щадит пораженную конечность.
Инструментальные методы, которые могут пригодиться в диагностике абсцесса мягких тканей конечностей, это:
- диагностическая пункция – выполняется, когда имеются симптомы интоксикации, но местные признаки гнойника весьма сомнительны. Это может наблюдаться при глубоком расположении абсцесса в мягких тканях конечностей. В этом случае после обработки кожи над абсцессом проводят прокол мягких тканей стерильной иглой на шприце, гной при его наличии отсасывают, отправляют в лабораторию для изучения;
- ультразвуковое исследование (УЗИ) – выполняется с той же целю;
- рентгенологическое исследование – проводится при подозрении на формирование «холодного» абсцесса.
Лабораторные методы исследования, применяемые в диагностике абсцессаза мягких тканей конечностей, следующие:
- общий анализ крови – существенное повышение количества лейкоцитов указывает на возможность возникновения гнойного процесса в организме. Также отмечается увеличение СОЭ;
- ПЦР-диагностика туберкулеза – проводится при подозрении на туберкулезное происхождение гнойника;
- бактериоскопическое исследование – пунктат изучают под микроскопом, в нем идентифицируют инфекционный агент, спровоцировавший формирование абсцесса;
- бактериологическое исследование – делают посев пунктата на питательные среды, по выросшим колониям делают вывод про вид возбудителя. Также при помощи этого метода определяют чувствительность возбудителя к антибактериальным препаратам, что имеет значение для последующих врачебных назначений.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику абсцесса мягких тканей конечностей проводят с такими заболеваниями и патологическими состояниями, как:
- опухоли (добро- и злокачественные);
- инородное тело;
- флегмона;
- остеомиелит.
Осложнения
Чаще всего развиваются следующие осложнения абсцесса мягких тканей:
- флегмона;
- аррозивное кровотечение – возникает из-за того, что гнойный процесс разъедает стенку кровеносного сосуда;
- неврит – воспаление нерва, которое наблюдается в случае, если в патологический процесс вовлекается нервный ствол;
- лимфаденит – воспаление лимфоузлов;
- лимфангит – воспаление лимфатических сосудов;
- остеомиелит – гнойное расплавление подлежащей кости;
- артрит – воспалительное поражение сустава, который находится недалеко от абсцесса мягких тканей конечностей.
Лечение абсцесса мягких тканей
Абсцесс мягких тканей конечностей ликвидируют при помощи хирургического вмешательства. Если абсцесс небольшой, то его вскрывают в гнойной перевязочной хирургического стационара или поликлинического отделения. Большие абсцессы и те, которые находятся глубоко в мышечных массивах конечностей, вскрывают в условиях гнойной операционной, так как может понадобиться анестезиологическое обеспечение.
Схема операции следующая:
- делают разрез тканей над абсцессом;
- удаляют гной;
- проводят ревизию полости на предмет дополнительных «карманов»;
- соединительнотканные перемычки при этом разрушают;
- проводят санацию полости гнойника с помощью асептических растворов;
- полость абсцесса дренируют – в него вводят полихлорвиниловые трубки, свободные концы которых выводит наружу для оттока остаточной жидкости;
- рану не ушивают, иногда несколько швов накладывают для сведения ее краев, чтобы она не зияла;
- накладывают асептическую повязку.
Назначения в послеоперационном периоде следующие:
- покой конечности;
- перевязки;
- антибактериальные препараты с учетом чувствительности возбудителя к антибиотикам;
- обезболивающие;
- иммуностимуляторы;
- витаминотерапия;
- инфузионная терапия – ее проводят при выраженном интоксикационном синдроме. Внутривенно капельно вводят солевые растворы, электролиты, плазму крови, свежезамороженную сыворотку.
Профилактика
Методами профилактики возникновения описываемой патологии являются:
- своевременная обработка ран;
- своевременное адекватное лечение ожогов, обморожений, открытых переломов;
- неукоснительное соблюдение правил асептики при проведении медицинских манипуляций;
- профилактика, своевременное выявление и ликвидация очагов инфекции в организме;
- лечение сосудистых, обменных, эндокринных, соматических болезней, которые могут способствовать развитию абсцесса;
- укрепление иммунитета.
Прогноз
Прогноз при абсцессе мягких тканей конечностей в целом благоприятный. Осложнения развиваются только при позднем обращении и осложнениях патологии, а также при самолечении – в частности, при «выгревании» абсцесса.
Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант
Приблизительно в 25% всех случаев этой патологии в гное обнаруживается стафилококковая инфекция