Легочное сердце: диагностика и лечение

Легочное сердце – патология, при которой наблюдается увеличение размеров правых отделов сердца (предсердия и желудочка) из-за повышенного давления в малом круге кровообращения. В свою очередь, гипертензия в малом круге развивается как следствие поражения бронхов, легких, легочных сосудов и изменения формы грудной клетки.

Причины возникновения разных форм легочного сердца

Больные с заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем должны помнить, что шансы возникновения легочного сердца у них очень высоки из-за того, что его вызывает большое количество самых разнообразных болезней и состояний. Во многих случаях возникновение легочного сердца – результат запущенного состояния из-за ошибочной диагностики или неправильной лечебной тактики. Это в конечном результате приводит к перегрузке правой половины сердца и возникновению легочного сердца.

Данное заболевание бывает:

острое с тяжелым течением;
острое с подострым течением (процесс затихает, состояние – среднее между острым тяжелым и хроническим);
хроническое.

Каждая из форм может возникнуть в результате очень многих причин – их можно разделить на три большие группы:

болезни сердечно-сосудистой системы;
заболевания бронхолегочной системы;
изменения со стороны грудной клетки (торако-диафрагмальные).

Сердечно-сосудистые причины развития острого легочного сердца с тяжелым течением:

массивная тромбоэмболия легочной артерии;
газовая эмболия артерий (закупорка газовым содержимым);
жировая эмболия артерий (прекращение тока крови из-за массивного скопления жировых частиц);
опухолевая эмболия артерий (закупорка конгломератами опухолевых клеток, проникших в ток крови);
паразитарная эмболия артерий (закупорка скоплением яиц паразитов);
тромбоз легочной артерии (отличается от тромбоэмболии тем, что тромб формируется в каком-то участке сосуда и закупоривает его – в то время, как эмболия это закупорка частицами, принесенными с током крови);
тромбоз легочных вен.

Изменения бронхо-легочной системы, способные привести к развитию острого легочного сердца с тяжелым течением, это:

тяжелый приступ бронхиальной астмы вплоть до астматического статуса;
массивная пневмония;
пневмоторакс (наличие воздуха в плевральной полости, в которой в норме – отрицательное давление);
пневмомедиастинум (массивное скопление воздуха в средостении – участке грудной клетки между двумя легкими).

Чаще всего острое легочное сердце с тяжелым течением развивается из-за тромбоэмболии (закупорки тромбом) легочной артерии (ТЭЛА). В свою очередь, ТЭЛА, провоцирующая возникновение легочного сердца, возникает при:

фибрилляции предсердий (частых хаотичных сокращениях предсердия);
гипертонической болезни;
патологических изменениях в сосудах малого круга кровообращения – в первую очередь, повышении артериального давления, застойных явлениях и нарушениях микроциркуляции;
патологических изменениях в свертывающих способностях крови – повышении свертываемости и угнетении противосвертывающей системы;
ишемической болезни сердца (кислородном голодании миокарда);
пороках сердца, возникших вследствие развития ревматизма;
флеботромбозах (воспалительных изменениях в стенке вен с тромботическими отложениями);
сосудистых патологиях в системе легочной артерии – системном атеросклерозе (отложении жировых бляшек на внутренней стенке сосудов) и васкулитах (воспалении стенок сосуда с последующим их разрушением);
хронической гиподинамии (в частности, при необходимости длительного постельного режима – после травм, операций, в состоянии комы и так далее);
хирургических вмешательствах на венах нижних конечностей и таза.

Формируется своеобразный порочный круг: легочная артерия страдает из-за сердечно-сосудистых заболеваний, что в свою очередь, приводит к легочному сердцу. В последние 8-10 лет клиницисты отмечают учащение случаев возникновения легочного сердца, связанных с ростом заболеваемости на тромбоэмболию легочной артерии.

Сердечно-сосудистые причины развития острого легочного сердца с подострым течением:

эмболия одной или нескольких веток легочной артерии (не главного ствола);
тромбоз этих же веток, характеризующийся частыми рецидивами;
артерииты системы легочной артерии (воспалительный процесс в сосудистой стенке различного происхождения – чаще всего бактериального).

Изменения бронхо-легочной системы, способные привести к развитию острого легочного сердца с подострым течением, это:

инфаркт легкого (омертвение одного из его участков);
вентильный (или клапанный) пневмоторакс (состояние, при котором воздух заходит в плевральную полость, но выйти назад не может из-за преграды в виде клапана, образованной близлежащими органами);
острое воспаление легких, охватившее большую часть легочной ткани;
тяжелая форма бронхиальной астмы (вплоть до развития астматического статуса);
раковый лимфангоит легкого (воспаление лимфатических сосудов легкого из-за массового скопления в них раковых клеток, принесенных с током лимфы).

Изменения со стороны грудной клетки, которые способны вызвать острое легочное сердце с подострым течением – это хроническая гиповентиляция (ухудшение проветривания легкого), которая может возникнуть при таких патологических состояниях, как:

ботулизм (токсикоинфекционное поражение нервной системы, наступающее после приема пищи, зараженной возбудителями ботулизма);
полиомиелит (поражение спинного мозга полиовирусом);
миастения (аутоиммунное поражение мышц с их характерной утомляемостью).

Сердечно-сосудистые причины развития хронического легочного сердца:

первичное повышение давления в артериальной артерии;
тромбоэмболия веток легочной артерии;
артерииты;
васкулиты – воспаление сосудистой стенки с ее разрушением, в частности, аллергического, облитерирующего (из-за закупорки), узелкового, волчаночного происхождения;
атеросклеротические изменения стенки легочной артерии;
уменьшение просвета легочной артерии и легочных вен из-за давления извне (аневризматическим расширением аорты, опухолями средостения и так далее);
повторные эмболии;
резекция легкого (удаление сегмента легочной ткани).

Изменения бронхо-легочной системы, способные привести к развитию хронического легочного сердца:

заболевания, сопровождающиеся уменьшением просвета бронхов (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит (а также его форма с астматическим компонентом), фиброз легких (их прорастание соединительной тканью), эмфизема легких);
патологии, при которых бронхи претерпевают давление извне (фиброзы, гранулематозы).

Изменения со стороны грудной клетки, из-за которых ограничивается ее подвижность, как следствие – возникает хроническое легочное сердце:

кифосколиоз грудного отдела позвоночника (искривление в передне-задней и боковой проекциях);
поликистоз легкого (множественные кисты из-за недоразвития легкого);
деформация грудной клетки;
плевральные шварты (соединительнотканные перемычки в плевральной полости, которые не позволяют легкому расправиться в полной мере);
так называемый пикквикский синдром, спровоцированный ожирением – неспособность делать глубокие и частые вдохи и выдохи;
парез (неполный паралич) диафрагмы;
нервно-мышечные поражения – в частности, полиомиелит;
болезнь Бехтерева (хроническое воспаление суставов позвоночника);
нарушения экскурсии грудной клетки после неудачной торакопластики (хирургических манипуляций, приводящих к изменению формы грудной клетки).

В последние годы в клинике наблюдается учащение случаев хронического сердца, которое объясняется учащением обструктивных заболеваний у населения.

Развитие болезни

Острое легочное сердце развивается следующим образом. Заболевания малого круга кровообращения приводят к сужению легочных сосудов на большой протяженности и возникновению стойкого бронхоспазма. Из-за этого наступает снижение давления в большой круге кровообращения, ухудшаются вентиляция легких и газообмен (углекислый газ не покидает легочную ткан, а кислород не насыщает ее). Образуется замкнутый круг: из-за этих явлений в малом круге кровообращения повышается артериальное давление, из-за чего правые отделы сердца (предсердие и желудочек) терпят перегрузку и постепенно расширяются из-за застойных явлений крови в них. В далеко зашедших случаях из-за того, что кровь не спешит покидать правые отделы сердца, она давит на окружающие ткани, вследствие этого увеличивается проницаемость легочных капилляров, жидкость получает легкий доступ и выходит в альвеолы – наступает отек легкого.

В развитии хронического легочного сердца играет роль повышение давления в малом кругу кровообращения из-за патологических изменений в легких. При обструктивных процессах нарушается проходимость бронхов, как следствие – легкие вентилируются (проветриваются) неравномерно. Из-за этого нарушается газообмен – избавление от углекислого газа и насыщение кислородом, закономерно больные страдают от того, что нарушается снабжение тканей кислородом.

И при остром, и при хроническом сердце по мере прогрессирования наступает нарушение кислотно-щелочного состояния тканей. Сначала они компенсированы за счет внутренних резервов организма, но довольно быстро наступает декомпенсация.

При остром тяжелом или слишком затянувшемся хроническом легочном сердце в миокарде, который терпит непомерную нагрузку, со временем начинают развиваться дистрофические изменения (нарушение питания), а затем некроз (омертвение), что может спровоцировать инфаркт миокарда.

Симптомы

Острое легочное сердце с тяжелым течением развивается чаще всего на протяжении 4-5 часов (реже – 1-2 часов или нескольких дней). Его основные проявления:

резкое ухудшение самочувствия на фоне полного физиологического благополучия;
боли в грудной клетке давящего характера, средней интенсивности;
возбужденное состояние (из-за резко наступившей гипоксии);
признаки остро наступившей сердечной недостаточности.

Признаками того, что наступила острая сердечная недостаточность, являются:

резкая одышка;
резко наступившая синюшность кожных покровов и видимых слизистых оболочек; особенно выражен акроцианоз – синюшность кончиков пальцев и носа, ушей;
набухание вен на шее;
увеличение и болезненность печени;
невозможность выполнить физические действия;
возможно отекание конечностей.

Если причиной острого легочного сердца является тромбоэмболия основного ствола легочной артерии, то все эти симптомы могут развиться от нескольких минут до получаса. В этом случае очень быстро наступают:

шоковое состояние из-за выраженных нарушений в сердечно-сосудистой системе;
отек легких.

Если не предпринять никаких действий, начнется развитие омертвение (некроз) легких. Признаки инфаркта (некроза) легких при остром сердечном сердце:

нарастание болей в груди, связанное с актом дыхания, одышки и цианоза (синюшности) кожи и слизистых;
появление кашля – в основном сухого, но может наблюдаться отделение небольшого количества мокроты;
у около половины больных – появление кровохарканья;
повышение температуры тела – это связано с асептическим некрозом, в данном случае проявляется характерная резистентность (устойчивость) гипертермии к применению антибиотиков;
ослабление дыхания.

Острое легочное сердце с подострым течением проявляется острыми симптомами, но более умеренными в сравнении с острым течением. Это такие признаки, как:

средней интенсивности болевые ощущения в грудной клетке при акте дыхания;
одышка, которая может довольно быстро пройти;
учащенные пульс и сердцебиение;
обморочное состояние.

Хроническое легочное сердце может быть:

компенсированное;
декомпенсированное.

От этого зависят и клинические симптомы патологии.

На стадии компенсации наблюдаются признаки основной патологии, спровоцировавшей возникновение хронического легочного сердца – симптомы расширения правой половины сердца начинают развиваться постепенно, на более поздних стадиях. Это такие признаки, как:

одышка, усиливающаяся в некоторых состояниях – во время физических нагрузок, в лежачем положении, при вдыхании холодного воздуха. Одышка в данном случае имеет двоякое происхождение – возникает через дыхательную и сердечную недостаточность;
боли в области сердца – они появляются из-за того, что его правая половина из-за перегрузки выполняют большую, чем обычно, работу, а питание остается тем же. Болезненные ощущения также могут возникнуть из-за того, что растягивается легочная артерия;
синюшность кожи и видимых слизистых оболочек;
артериальная гипертония;
пониженная температура тела.

Примечателен тот факт, что все эти симптомы проявляются более интенсивно, если возникают воспалительные процессы в легких. Характерный признак – при даже выраженных пневмониях у больных с легочным сердцем температура тела становится нормальной или в крайнем случае достигает отметки 37 градусов по Цельсию.

У некоторых больных могут присоединиться признаки язвы желудка, которая возникает из-за нарушения газового состава крови.

Если наступает стадия декомпенсации, наблюдается следующая клиническая картина:

упорное нарастание отеков;
прогрессирующее увеличение и болезненность печени;
ухудшение выработки мочи;
нарушения со стороны центральной нервной системы – головная боль, приступы головокружения, шум в ушах, чувство сонливости, апатия. Такие признаки появляются из-за того, что структуры ЦНС недополучают кислород в необходимом количестве и подвергаются влиянию недоокисленных продуктов.

Диагностика легочного сердца

Диагноз легочного сердца ставят на основании анамнеза болезни, развивающихся симптомов и данных, полученных при применении дополнительных методов обследования. В постановке диагноза врач также ориентируется на наличие болезней, которые могут спровоцировать развитие легочного сердца.

Дополнительные инструментальные и лабораторные методы исследования, которые применяются в диагностике легочного сердца:

рентгенография органов грудной клетки – на снимке в хронических, далеко зашедших случаях правые отделы сердца увеличены, а легочная артерия выбухает. Рентгенография информативна на поздних стадиях заболевания, так как утолщение стенок сердца на начальных стадиях не такое значительное, чтобы проявляться на рентген-снимке;
УЗИ сердца – с его помощью определяют утолщение правых отделов сердца;
электрокардиография – будут выявлены признаки ишемии правых отделов сердца, в ряде случаев – нарушение ритма;
легочная ангиография – ее используют для диагностики тромбоэмболии легочной артерии;
спирометрия – во время нее определяют степень дыхательной недостаточности и по этим признакам косвенно делают выводы про степень развития легочного сердца;
коагулограмма и протромбиновый индекс – определяют состояние свертывающей системы крови.

Лечение легочного сердца

Лечебные мероприятия при легочном сердце в первую очередь должны быть направлены на лечение вызвавшего его заболевания. Применяются:

антибиотики широкого спектра действия при массивная пневмония;
гипотензивные препараты при артериальной гипертензии;
сердечные гликозиды при заболеваниях сердца;
нестероидные противовоспалительные средства при васкулитах;
оксигенотерапия при хронических обструктивных заболеваниях (в ряде случаев применяют длительную ночную оксигенотерапию)

и так далее.

Показана симптоматическая терапия в зависимости от возникающих состояний и симптомокомплексов:

- при повышенной вязкости крови – антикоагулянты для предотвращения образования тромбов. В ряде случаев в качестве альтернативы используют старый, но действенный метод – кровопускание (практикуется в случае, если соотношение эритроцитов к плазме превышает норму);

с целью облегчения удаления мокроты из дыхательных путей – муколитические (разжижающие мокроту) препараты

и так далее.

Следует учесть тот факт, что развитие сердечной недостаточности у больных с легочным сердцем – плохой прогностический признак, который может закончиться летальным исходом. Поэтому при развитии признаков сердечной недостаточности необходима неотложная интенсивная терапия:

диуретики (благодаря их мочегонному эффекту уменьшится нагрузка на сердце);
нитраты (используются для улучшения кровоснабжения правых отделов сердца, которое страдает из-за повышенной нагрузки на них);
ингибиторы фосфодиэстеразы (применяются при обструкции бронхов);
инотропы (их используют при ухудшении сократительной способности сердца).

При остром легочном сердце с острым течением и его хронической запущенной форме может развиться шоковое состояние, которое приводит к клинической смерти из-за остановки сердца. В этом случае проводят реанимационные мероприятия:

непрямой массаж сердца;
интубацию дыхательных путей с искусственной вентиляцией легких.

Если такое состояние было обусловлено тромбоэмболией легочной артерии, необходима операция в экстренном порядке, во время которой из легочной артерии извлекают тромб и вводят тромболитические средства.

Если у больного – хроническое легочное сердце, и консервативная терапия неэффективна, то необходимо оперативное лечение – пересадка сердца (зачастую в комплексе с пересадкой легких). Такое хирургическое вмешательство проводится крайне редко из-за нехватки доноров (например, в Северной Америке – 10-15 в год), но оно является шансом продолжить жизнь больному. После пересадки сердца и легких продолжительность жизни у около половины прооперированных составляет 5 лет.

Профилактика

Предупреждение возникновения легочного сердца заключается в предупреждении и лечении болезней, вызывающих его появление. Особую настороженность следует проявлять в отношении тромбоэмболии легочной артерии.

Эмфизема легких и обструктивные болезни органов дыхания на запущенных стадиях всегда приводят к развитию легочного сердца.

Легочное сердце: сколько с этим живут?

Прогноз при острой форме легочного сердца с острым течением и хронической форме на стадии декомпенсации сложный, более благоприятный при острой форме с подострым течением и хронической на стадии компенсации. Прогноз и течения зависят от:

выраженности основного заболевания;
степени легочной гипертензии.

По разным данным от 10 до 50% пациентов с такой патологией живут свыше 5 лет (этот показатель повышается при регулярных ингаляциях кислорода).

Даже при своевременной диагностике и адекватно подобранной терапии полного излечения не наступает, так как легочное сердце – это по сути результат неотложных состояний (тромбоэмболия легочной артерии) или длительного течения многих хронических заболеваний.

Смертность по поводу легочного сердца остается высокой. Ежегодно в мире из-за легочного сердца умирает около 20 тысяч человек, около 300 тысяч госпитализируют в стационар по поводу этой болезни.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант

Spread the love