Внутрисуставной перелом: причины, симптомы, лечение

Внутрисуставным называют перелом, линия которого полностью или частично находится в полости сустава. Внутрисуставной перелом выделяют как отдельную патологию, которая нередко требует иного подхода в диагностике, лечебной тактике и проведении реабилитационных мероприятий, чем другие травматические повреждения скелета.

Несмотря на более выраженные сложности, чем при стандартном переломе, внутрисуставной перелом можно лечить не только с помощью оперативных методов, но и с помощью консервативных.

Общие данные

При внутрисуставном переломе наблюдается травматическое или патологическое нарушение целостности кости внутри суставной капсулы. Такая травма в клинике считается сложной. Основная сложность заключается в нарушении конгруэнтности (правильного сопоставления) суставных поверхностей двух или больше костей, которые были задействованы в формировании сустава. А именно от того, насколько точно были сопоставлены суставные поверхности, и зависит восстановление объема движений в суставе. Нередко даже, казалось, несложный внутрисуставной перелом может спровоцировать инвалидизацию человека.

Внутрисуставной перелом может возникнуть в равной мере и в крупных, и в мелких суставах. Наибольшее значение в свете отдаленных последствий имеют внутрисуставные переломы крупных суставов конечностей – плечевого, локтевого, тазобедренного и коленного.

Причины

Происхождение внутрисуставного перелома мало чем отличается от этиологии (причинности) стандартного перелома.

Внутрисуставной перелом может быть:

• травматический – по причине воздействия на кости какого-либо внешнего травмирующего фактора;
• патологический – развивается в силу того, что костные ткани ослабевают, их прочность снижается, и перелом может возникнуть буквально сам по себе, без внешнего воздействия (а по сути, из-за давления массы тела на ослабленную кость).

Травматический внутрисуставной перелом встречается гораздо чаще, чем патологический.

Причиной возникновения внутрисуставного перелома может быть травма:

• бытовая;
• спортивная;
• производственная.

Отдельно выделяют травмы, полученные:

• в автокатастрофах;
• при стихийных бедствиях и техногенных катастрофах.

Бытовые, спортивные, производственные травмы, которые способны привести к формированию внутрисуставного перелома, могут быть:

• случайные – обстоятельства их возникновения расценивают как несчастный случай;
• причиненные умышленно.

Внутрисуставной перелом может возникнуть практически при развитии любого механизма травмирования сустава – зачастую это:

• падение (в частности, на вытянутую конечность);
• скручивание конечности;
• прямой удар;
• непрямое воздействие (в основном страдают мелкие суставы, элементы которых потеряли прочность на фоне каких-либо заболеваний или патологических состояний).

Практически во всех случаях, исключая бытовую травму, имеется высокая вероятность сочетанной травматизации. Так, внутрисуставной перелом может сочетаться с такими повреждениями, как:

и другие.

На фоне политравмы, когда нередко приходится в первую очередь поддерживать деятельность жизненно важных органов, возникновение внутрисуставного перелома может отойти на второй план.

Внутрисуставные переломы шейки и головки плечевой кости в основном наблюдаются у пожилых людей. Их непосредственной причиной возникновения является падение на:

• отведенную руку;
• плечо;
• локоть.

Внутрисуставные переломы локтевого сустава диагностируются в любом возрасте, но в большинстве случаев наблюдаются у детей и молодых людей, которые ведут активный образ жизни. Непосредственной причиной возникновения такого перелома зачастую является падение на:

• выпрямленную руку;
• согнутый локоть.

Внутрисуставные переломы в лучезапястном суставе тоже возникают у людей всех возрастных категорий, но в максимальном большинстве случаев диагностируются у детей или пожилых. Непосредственная причина возникновения такой травмы – падение на выпрямленную руку с опорой на ладонь.

Внутрисуставные повреждения шейки и головки бедра чаще всего наблюдаются у пациентов пожилого возраста и возникают в основном из-за падения на область сустава.

Внутрисуставные переломы лодыжек диагностируются у пациентов практически всех возрастных категорий, чаще всего возникают по причине подворачивания стопы.

Развитие патологии

Чтобы понять, почему внутрисуставной перелом является особым видом перелома, необходимо представить себе анатомическое строение сустава.

Каждый сустав складывается из двух или более концов костей, которые соответствуют друг другу по форме суставной поверхности. Они соединены между собой с помощью капсулы и связок, которые являются соединительнотканными структурами.

Суставная капсула формирует полость сустава, которая отграничена от других анатомических образований, расположенных по соседству. Связки находятся внутри и снаружи капсулы – они удерживают кости и не позволяют им слишком далеко смещаться от изначального положения. Сами же концы костей покрыты хрящом – благодаря его естественной гладкости они способны беспрепятственно скользить друг относительно друга.

Внутри сустава (суставной полости) находится небольшое количество биологической жидкости – она выполняет роль смазки. Главные функции смазки это:

• облегчение скольжения суставных поверхностей;
• доставка питательных веществ к хрящевой ткани.

Все перечисленные анатомические структуры вместе образуют своеобразный шарнир, элементы которого зависят друг от друга. Поэтому если случился внутрисуставной перелом, нарушения будут касаться всех или практически всех структур сустава:

• во время перелома нарушается целостность не только кости, но и суставного хряща;
• кровь из отломков, которые внедряются в полость сустава, изливается в нее – формируется гемартроз;
• из-за скопления крови суставная капсула растягивается, в ответ на это развивается реактивный отек капсулы, она воспаляется. Такое воспаление является асептическим, но может присоединиться патогенная инфекция (например, микрофлора, которая находится в хронических инфекционных очагах), поэтому далее развивается инфекционно-воспалительный процесс;
• целостность суставной капсулы и связки может нарушаться как в момент перелома, так и позже – из-за воздействия на нее острых костных фрагментов.

Следует учесть, что очень часто последствием внутрисуставного перелома является затруднение или ограничение движений в суставе. Это объясняется запуском следующего патологического механизма. Отломки костей смещаются и становятся неконгруэнтными (то есть, не соответствуют друг другу, не подходят по форме). Смещение происходит по двум причинам – из-за непосредственного действия травмирующего агента и из-за воздействия прикрепленных мышц, которые тянут отломки костей в разные стороны. Если при таком смещении форму суставных концов не восстановить или восстановить неточно, механизм суставного шарнира «ломается», это и приводит к ограничению движений в суставе (вплоть до полного «заклинивания»).

Ситуация усугубляется, если травмирующий агент повреждает поверхность суставного хряща. Из-за этого гладкость суставных поверхностей теряется, они трутся между собой, на них образуются мелкие трещинки, которые со временем становятся все более выраженными и еще больше усугубляют трение суставных поверхностей. Такие патологические процессы способны привести к развитию артроза (невоспалительного разрушения суставных поверхностей и сустава в целом).

Внутрисуставные переломы локтевого сустава расцениваются как тяжелые по следующим причинам:

• конфигурация сустава является сложной – его формирует много составных частей;
• при репозиции локтевого сустава (складывании фрагментов сломанных костей в единое целое) наблюдаются технические трудности;
• удержать отломки после репозиции при переломе этого сустава является проблематичным (из-за тяги прикрепленных мышц).

При внутрисуставном переломе локтевого отростка наблюдется большое количество типичных повреждений, которые могут развиваться сами по себе или в сочетании друг с другом. Это:

• стандартные переломы;
• переломовывихи.

В число стандартных переломов локтевого сустава входят:

• чрезмыщелковые переломы;
• перелом локтевого отростка;
• перелом головки лучевой кости.

К переломовывихам, которые составляют морфологическую основу внутрисуставного повреждения локтевого отростка, относится перелом Монтеджа – сочетание перелома локтевой кости в верхней или средней трети с вывихом головки лучевой кости.

Из всех травматических повреждений тазобедренного сустава к категории наиболее сложных причислены переломы:

• шейки бедренной кости;
• головки бедренной кости.

Причиной является то, что данный участок кровоснабжается хуже в сравнении с другими участками костей, формирующих тазобедренный сустав, и другими костями в целом. Из-за нехватки питательных веществ костные отломки не срастаются, а лишь «скрепляются» между собой – в роли такого «скрепляющего» ненадежного субстрата выступает рубцовая ткань.

Сложность внутрисуставных переломов коленного и голеностопного суставов также объясняется их довольно сложным строением. Помимо этого, на голеностопный сустав выпадает нагрузка больше, чем на все ранее упомянутые суставы – в силу того, что он «держит» на себе все туловище и конечности.

Внутрисуставные костные повреждения в области плечевого и лучезапястного суставов, как правило, протекают без сложностей, которые характерны для локтевого, тазобедренного и голеностопного суставов. Репозицию костных отломков в данном случае проводить более просто, а в отдаленном периоде такие переломы реже заканчиваются формированием контрактур. Но иногда трудности возникают при репозиции костных отломков, образовавшихся в результате перелома. Чаще всего это случается при таких клинических обстоятельствах, как:

• формирование большого количества отломков (трех и больше);
• комбинирование больших и маленьких отломков;
• существенное смещение костных фрагментов.

По таким причинам сложно лечить не только внутрисуставные переломы плечевого и лучезапястного суставов, но и нарушения целостности костных структур другой локализации.

Симптомы внутрисуставного перелома

Основными признаками внутрисуставных переломов являются:

• боль;
• отек;
• подвижность отломков.

Характеристики болей:

• по локализации – в месте перелома и вокруг сустава;
• по распространению – иррадиируют (отдают) в соседние ткани;
• по характеру – ноющие, выкручивающие;
• по интенсивности – сильные, порой непереносимые, требующие применения наркотических анальгетиков;
• по возникновению – постоянные с момента перелома. В сложных случаях (например, при политравме) пациент может не ощутить болей в месте перелома, они могут появиться позже.

Подвижность костных отломков при внутрисуставном переломе определяется не всегда. Наиболее частой причиной этого является недоступность внутрисуставных структур для изучения. Как пример – невозможно прощупать межмыщелковое возвышение при внутрисуставном переломе большеберцовой кости.

Помимо общих симптомов, присущих для всех видов переломов, имеются особенности признаков внутрисуставных переломов – в первую очередь, это:

• характерна деформация сустава;
• изменение взаимоотношений (дистанции) между костными выступами (опознавательными точками).

Выраженность любого из упомянутых симптомов довольно вариабельна и иногда может не коррелировать с размерами сустава. В целом она зависит от таких нюансов, как:

• локация повреждения;
• его тип;
• количество отломков;
• степень смещения костных фрагментов;
• наличие сочетанных повреждений.

Диагноз

Заподозрить наличие внутрисуставной формы перелома нередко сложно, так как симптоматика может не отличаться от клинической картины внесуставного перелома. Поэтому для получения более детальной информации необходимо привлечь дополнительные методы диагностики.

Результаты физикального обследования следующие:

• при осмотре – мягкие ткани в области перелома опухшие, кожные покровы могут быть гиперемированы (покрасневшие), пациент не способен продемонстрировать функциональные возможности сустава (из-за нарушения его структуры и болевого синдрома);
• при пальпации – область перелома резко болезненная, пальпаторно подтверждается отечность тканей. Крепитацию («хрустение» из-за смещения костных фрагментов) выявить сложно, так как костные фрагменты находятся внутри суставной сумки.

Инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике внутрисуставного перелома, следующие:

• рентгенологическое обследование – в силу того что рентгенологическое оборудование имеется даже в небольших клиниках, метод остается наиболее популярным методом диагностики внутрисуставных переломов. С помощью рентгенологического снимка выявляют перелом, уточняют плоскость повреждения кости, положение костных фрагментов, наличие свободных отломков излома. Снимок делают в нескольких проекциях. При необходимости исследование проводят в специальных укладках и тангенциальных (косых) проекциях;
• компьютерная томография сустава (КТ) – компьютерные срезы помогут с большей точностью, чем рентгенологическое обследование, оценить состояние сустава, выявить перелом и проанализировать его характеристики;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – ее цели и возможности те же, что и при проведении КТ, но МРТ позволит лучше оценить состояние мягких тканей, задетых при внутрисуставном переломе (суставной капсулы, связок и так далее);
• артроскопия – в полость сустава вводят артроскоп (разновидность эндоскопического оборудования с оптической системой и подсветкой), визуально оценивают состояние суставных поверхностей, выявляют перелом. Артроскопия проводится в сложных случаях внутрисуставных переломов;
• пункция сустава – проводится с целью выявления крови в суставной полости.

Лабораторные методы исследования особого значения в диагностике внутрисуставного перелома не имеют. Применяются в случае, если перелом является патологическим – с их помощью выявляют изменения, характерные для заболеваний, которые привели к слабости костной ткани, вылившейся в перелом.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику внутрисуставных переломов проводят с внесуставными повреждениями кости, которые находятся близко от сустава.

Осложнения

Основными осложнениями внутрисуставного перелома являются:

• нарушение функциональных способностей сустава;
• контрактура – тугоподвижность;
• анкилоз – полное обездвиживание сустава.

Лечение внутрисуставного перелома

В случае выявления внутрисуставного перелома в большинстве случаев необходима госпитализация в травматологическое отделение.

Основные принципы лечения этого вида патологии следующие:

• максимально точное сопоставление костных отломков, возобновление естественной структуры сустава;
• минимально возможный срок фиксации.

При костных повреждениях без смещения накладывают гипсовую повязку.

Если костные фрагменты сместились, проводят:

• скелетное вытяжение – вытяжение пострадавшей конечности при помощи спиц, проведенных через кость, и груза, который, преодолевая сокращение мышц и буквально оттягивая костные отломки друг от друга, помогает им установиться в правильном положении;
• оперативное вмешательство – полость сустава вскрывают, отломки сопоставляют, фиксируют одним из подходящих методов.

Цель обоих методов – точная репозиция сместившихся отломков.

Предпочтительным является оперативное лечение, так как оно позволяет:

• возобновить движения раньше;
• избежать формирования иммобилизационных (фиксационных) контрактур, которые развиваются из-за длительного обездвиживания пострадавшей конечности.

После сращения костных отломков в период реабилитации назначаются:

• ЛФК;
• физиотерапия;
• массаж.

Профилактика

Методы, предупреждающие внутрисуставной перелом, это:

• избегание воздействия травмирующих факторов и ситуаций, в которых риск быть травмированным возрастает;
• укрепление костной ткани. Его можно достичь правильным питанием и физическими занятиями.

Прогноз

Прогноз при внутрисуставном переломе разный и зависит от многих факторов – конкретного вида пораженного сустава, степени травматизации, восстанавливающих способностей тканей.

Течение, лечение и восстановление при внутрисуставных переломах нередко более тяжелые, чем при внесуставных. Также после внутрисуставных переломов в позднем периоде чаще развиваются контрактуры (тугоподвижность сустава). Но при правильном выборе лечебной тактики и проведении адекватных реабилитационных мероприятий функции пострадавшего сустава восстанавливаются в полной мере.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант