Наследственная неполипозная колоректальная карцинома

Наследственная неполипозная колоректальная карцинома это одна из форм колоректального рака – злокачественного поражения толстого кишечника, которая обусловлена наследственно.

При этом заболевании в кишечнике может развиваться одна или несколько таких злокачественных опухолей. В основном поражаются проксимальные отделы кишечника – те, что более отдалены от выхода из него.

Так как часто симптомы патологии неспецифические и проявляются также при неопухолевых болезнях толстого кишечника, очень часто такие пациенты сперва попадают к абдоминальному (брюшному) хирургу и проктологу. Но затем выясняется, что участие в лечении должен принимать также онколог.

Общие данные

На наследственную неполипозную колоректальную карциному (ННКРК) приходится от 3 до 8% всех клинических случаев колоректального рака – злокачественного поражения толстого кишечника. Если установлена мутация соответствующих генов – риск заболеть ННКРК составляет около 80%.

Патология диагностируется у пациентов в возрастной категории до 50 лет – это на 10-15 лет раньше, чем колоректальный рак диагностируется в среднем по популяции (группе населения в конкретном регионе).

У больных с наследственной неполипозной колоректальной карциномой выявлена повышенная склонность к развитию и других злокачественных новообразований – чаще всего это:

рак яичников;
рак эндометрия (внутренней оболочки матки);
раковое поражение тонкого кишечника (само по себе встречается существенно реже, чем при злокачественном поражении других органов и тканей – поэтому при его выявлении следует провести диагностику на наличие ННКРК);
рак почек;
раковое поражение поджелудочной железы.

Важно

В целом риск поражения любыми злокачественными новообразованиями у таких больных составляет более 90%.

Причины и развитие заболевания

В отличие от других злокачественных новообразований, непосредственная причина развития наследственной неполипозной колоректальной карциномы известна – это мутации генов, которые отвечают за репарацию ДНК. Репарация это способность «починить» химические повреждения и разрывы в молекулах ДНК, которые могли возникнуть в процессе образования ДНК или воздействия на нее каких-либо факторов:

физических;
химических;
биологических

и так далее.

Специальные белки удаляют разрушенные фрагменты ДНК и помогают заполнить «пробелы» нормальными фрагментами, нормальное функционирование ДНК возобновляется. На протяжении жизни и функционирования ДНК в ее структуре образуется множество ошибочных фрагментов, но благодаря оперативной работе белков-«спасателей» все они быстро устраняются, поэтому не успевают отобразиться на работе ДНК.

При мутациях генов, отвечающих за образование таких «спасительных» белков, повреждения ДНК ведут к ее некорректной работе – ДНК начинает работать с многочисленными ошибками, продуцируя составные части клеток, неправильные с точки зрения биохимии. Такие клетки становятся нестабильными и, как результат, склонными к злокачественному перерождению. Наличие генных мутаций подтверждается при генетическом исследовании биоматериала, взятого у больных с описываемой патологией.

Обратите внимание

Опухоль может прорастать стенки толстого кишечника или же расти в направлении его просвета. В обоих случаях при прогрессирующем росте новообразования ухудшаются все функции кишечника – всасывающая, эвакуаторная и другие.

Риски возникновения патологии

Для постановки диагноза ННКРК наличия одних только описанных мутаций недостаточно – разработаны специальные клинические критерии, которые позволяют подтвердить у больного факт наследственной неполипозной колоректальной карциномы. Иными словами, наличие мутаций при отсутствии этих критериев, как и наличие критериев при отсутствии мутаций – не повод, чтобы поставить больному страшный диагноз.

К числу таких клинических критериев относятся:

наличие у больного нескольких (трех и больше) родственников, у которых был выявлен колоректальный рак с подтверждением диагноза на основе гистологического (тканевого) исследования;
один из таких трех родственников должен иметь первую степень родства с двумя другими – то есть, это должны быть родители и дети;
заболевание диагностировано у представителей двух поколений;
помимо колоректального рака, учитывается диагностированный рак почки, тонкого кишечника и других органов, раковое поражение которых характерно для ННКРК;
хотя бы одна из опухолей была обнаружена у больного до 50-летнего возраста.

Для того чтобы прогноз возникновения описываемой патологии был более точным, выделены три группы таких пациентов. Критерии данного разделения – склонность к развитию наследственной неполипозной колоректальной карциномы. Согласно них, группы риска бывают:

низкого;
среднего;
высокого.

В группу низкого риска относят большинство представителей популяции. У таких людей рак толстого кишечника в семейном анамнезе (то есть, у родственников) отсутствует, а если выявляется – то у родственников:

не первой степени родства;
первой степени родства в возрасте старше 45 лет.

В группе среднего риска – те больные, у которых имеются:

два родственника первой степени родства, которые заболели колоректалным раком в любом возрасте;
один родственник первой степени родства, у которого колоректальный рак диагностировали в возрасте до 45 лет.

В группу высокого риска заболеть описываемой патологией входят следующие пациенты:

у членов их семьи были диагностированы наследственная неполипозная колоректальная карцинома и разные полипозные синдромы;
в семейном анамнезе были выявлены три и более случаев толстокишечного рака толстого кишечника по материнской или отцовской линии (у одного из родителей, дедушек, бабушек, теть, дядей, сестер, братьев, племянников и племянниц);
два и более случаев рака толстого кишечника диагностировались у хотя бы одного из родственников одной линии, которому при этом не исполнилось еще 45 лет.

Если заболевание подтверждено хотя бы у одного из родителей, риск рождения ребенка, у которого будет диагностирована описываемая патология, составляет 50%.

Генетическое исследование такого ребенка можно провести еще на этапе его внутриутробного развития, но такой метод на самом деле не является значимым с практической точки зрения. Объяснение следующее: у будущего ребенка можно определить саму мутацию, но невозможно спрогнозировать ее «поведение» на протяжении жизни. Такая мутация может:

не проявиться вообще (проявляется так называемая неполная пенетрантность гена);
проявиться в разном возрасте и с различной степенью тяжести – прогнозы до рождения ребенка в этом случае будут недостоверными, так как поведение генов зависит от условий окружающей среды, а их невозможно предугадать и оценить заранее.

Симптомы неполипозной колоректальной карциномы

Клинические признаки наследственной неполипозной колоректальной карциномы те же, что и при заболевании колоректальным раком. Их особенность заключается в том, что такие симптомы:

появляются в молодом возрасте;
сигнализируют про поражение в основном верхних отделов толстого кишечника.

Признаки заболевания следующие:

боль в животе;
кишечное кровотечение и связанные с ним изменения со стороны кала;
нарушение общего состояния, обусловленное кишечным кровотечением;
нарушение общего состояния, обусловленное наличием опухоли;
явления кишечной непроходимости.

Характеристики болей:

по локализации – в месте расположения опухоли;
по распространению – на начальных этапах заболевания боли могут иррадиировать в соседние области живота, при прогрессировании способны распространяться по всему животу;
по характеру – ноюще-давящие, нередко на уровне выраженного дискомфорта в животе;
по интенсивности – сначала средней интенсивности, при прогрессировании заболевания нарастающие;
по возникновению – вначале заболевания – периодические, затем появляющиеся все чаще, при далеко зашедшей болезни – постоянные, не исчезающие даже ночью.

Кровотечение развивается вследствие разъедания опухолью стенки кровеносного сосуда. Если опухоль расположена высоко, то кровь смешивается с калом и претерпевает физико-химические изменения, поэтому в вышедшем наружу кале визуально не определяется. Если кровотечение – регулярное и/или значительно выраженное, появляется темный стул.

Повторные кровотечения ведут к развитию анемии (малокровия), которая манифестируется такими признаками, как:

бледность кожных покровов и слизистых оболочек;
сухость во рту;
нарастающая слабость – сперва наступает после выполненной работы, при продолжающихся кровотечениях может возникать без каких-либо предпосылок, становится постоянной;
головокружение;
ухудшение работоспособности – вплоть до существенных затруднений при выполнении обычного объема работы;
мелькание «мушек» перед глазами;
периодически возникающий шум в ушах

и другие.

Нарушение общего состояния развивается на поздних этапах развития опухоли и связано с раковой интоксикацией – попаданием в кровь продуктов жизнедеятельности новообразования и продуктов распада ее тканей. При этом возникает следующая симптоматика:

нарастающая слабость;
вялость;
адинамичность больного;
общий упадок сил – при запущенных формах наследственной неполипозной колоректальной карциномы больные с трудом выполняют элементарную работу, не связанную с большими затратами ресурсов организма;
перманентная гипертермия (повышение температуры тела, наблюдающееся постоянно). Если не развиваются осложнения гнойного характера, температура тела поднимается классически не выше уровня 37,3-37,5 градусов по Цельсию;
ухудшение аппетита вплоть до полного его исчезновения – такие больные едят через силу, заставляя себя, далее могут вообще отказываться от приема пищи;
потеря веса – из-за ухудшения аппетита, а также по причине раковой интоксикации. Снижение веса может развиваться вплоть до развития кахексии – резко выраженного истощения организма, больные выглядят при этом в прямом понимании, как «кожа и кости».

Явления кишечной непроходимости развиваются при описываемом заболевании в случае, если сужается просвет кишечника.

Это наблюдается, если опухоль существенно прорастает кишечную стенку и словно стягивает ее, либо же при росте по направлению к просвету кишечника наблюдается существенное увеличение опухоли, которая способна закрыть просвет. Признаки кишечной непроходимости в данном случае следующие:

резкие схваткообразные сильные боли в животе, которые могут повторяться с периодичностью в 10-15 минут;
диспептические нарушения – нарастающий метеоризм (осложнение отхождения газов вплоть до полной задержки, вздутие живота), задержка стула, рвота.

Диагностика

Клиническая симптоматика описываемого заболевания не является специфической и может наблюдаться при других болезнях толстого кишечника (в частности, онкологических). Поэтому поставить диагноз, основываясь только жалобах больных, не представляется возможным. Наличие у пациента наследственной неполипозной колоректальной карциномы можно заподозрить исходя из семейного анамнеза. Окончательный диагноз ставят после результатов дополнительного исследования – физикального, инструментального, лабораторного.

Данные физикального исследования будут следующие:

при осмотре – при прогрессировании заболевания кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледные, влажность языка снижена, он постоянно обложен белым налетом. Если опухоль выросла большой, то визуализируется увеличение живота. На терминальных стадиях отмечается существенное похудение и серьезное ухудшение общего состояния больных;
при пальпации (прощупывании) живота – в области расположения опухоли отмечается уплотненное новообразование, которое может иметь разные размеры и разную мобильность, живот в этом месте болезненный. При кишечной непроходимости выше опухоли пальпируется забитый калом кишечник;
при аускультации живота (прослушивании фонендоскопом) – при прогрессирующем росте опухоли кишечные шумы могут быть усилены (кишечник пытается протолкнуть содержимое через свою суженную часть). При развитии кишечной непроходимости перистальтические шумы ослаблены вплоть до отсутствия.

Инструментальные методы исследования, применяемые в диагностике наследственной неполипозной колоректальной карциномы, следующие:

колоноскопия – эндоскопическое исследование колоноскопом, с помощью которого можно исследовать внутреннюю поверхность толстой кишки практически на всем ее протяжении и выявить опухоль, оценить ее размеры, поверхность и другие характеристики;
ирригоскопия и –графия – в толстый кишечник вводят контрастное вещество, затем проводят рентгеноскопию, а также делают рентгенологические снимки, на которых обнаруживают новообразование;
биопсия – во время эндоскопического исследования проводят забор подозрительных тканей, затем их изучают под микроскопом.

При прогрессировании патологии и признаках метастазирования, которые проявляются ухудшением со стороны других органов и тканей, потребуется комплексное инструментальное обследование больного с привлечением всех возможных инструментальных методов диагностики. В первую очередь это:

гастроскопия – эндоскопическое исследование желудка;
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза (УЗИ);
цитологическое исследование аспирата эндометрия – отсасывают содержимое полости матки, затем изучают его на наличие атипичных клеток;
рентгеноскопия и -графия органов грудной клетки;
рентгенография костных структур;
сцинтиграфия скелета – внутривенно вводя фармпрепараты с радиоизотопами, которые распределяются в костной ткани. После этого проводят томографию – изотопы создают цветную картинку, по которой можно судить о наличии поражения скелетных структур.

Лабораторные методы исследования, применяемые в диагностике описываемого заболевания, следующие:

общий анализ крови в динамике – при прогрессировании описываемой онкопатологии наблюдается увеличение СОЭ, уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина;
биохимический анализ крови – определяются сдвиги в соотношении микроэлементов, также выявляется уменьшение количества общего белка и изменение соотношения белковых фракций;
копрограмма – в кале выявляют слизь и кровь;
анализ кала на скрытую кровь – проводят для обнаружения крови в кале при ее маленьком количестве;
бактериоскопическое исследование кала – практикуют в случае присоединения патогенной инфекции. Под микроскопом в кале выявляют возбудителя;
бактериологическое исследование кала – делают посев кала на питательные среды, выросшие колонии анализируют, по ним идентифицируют возбудителя;
гистологическое исследование биоптата – изучают тканевую структуру материала, взятого во время биопсии кишечника;
цитологическое исследование биоптата – его изучают на наличие атипичных клеток;
исследование на микросателлиную изменчивость – изучают сдвиги со стороны ДНК.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику наследственной неполипозной колоректальной карциномы проводят с такими патологиями, как:

полипы – выросты, появившиеся на внутренней поверхности кишечной стенки;
псевдополипоз – образование выростов толстокишечной слизистой, похожих на полипы, но ими не являющихся;
аденома – доброкачественная опухоль, формирующаяся из железистых тканей;
лейомиома – злокачественная опухоль, которая развивается из гладкомышечных клеток, которые входят в состав мышечного слоя толстокишечной стенки;
болезнь Крона – образование множественных бугорков-гранулем на всем протяжении кишечника;
туберкулез толстого кишечника.

Осложнения

Осложнения, которые могут возникать при наследственной неполипозной колоректалной карциноме, довольны типичные для злокачественных новообразований. Это:

метастазирование – перенос клеток опухоли с током крови в другие органы и ткани, где из них образуются вторичные злокачественные очаги;
раковая интоксикация – отравление организма продуктами жизнедеятельности и распада раковых тканей;
раковая кахексия – выраженное истощение пациента, которое наблюдается на терминальных (конечных) стадиях данного заболевания;
перфорация кишечника – образование патологического отверстия в его стенке в результате некроза, который образовался при распаде тканей опухоли. Сопровождается выходом кишечного содержимого в область малого таза и брюшную полость;
пельвиоперитонит – воспалительное поражение брюшины, выстилающей стенки малого таза и покрывающей его органы. Развивается из-за попадания на нее кишечного содержимого вследствие перфорации толстокишечной стенки;
перитонит – воспалительное поражение по тем же причинам листков брюшины, которая выстилает стенки брюшной полости изнутри и покрывает ее органы.

Лечение неполипозной колоректальной карциномы

В основе лечения наследственной неполипозной колоректальной карциномы – хирургическое вмешательство. Во время операции проводят удаление большей части толстого кишечника. Если поражены лимфатические узлы – их тоже удаляют.

Также в лечении заболевания задействуют консервативные методы лечения, которые в этом случае являются симптоматическими (то есть, устраняют не болезнь, а ее проявления):

обезболивающие препараты – при выраженном болевом синдроме;
инфузионная терапия – с целью дезинтоксикации и коррекции объема крови после кровотечения. Вводят глюкозу, белковые и солевые растворы, электролиты, компоненты крови (эритроцитарную массу, свежезамороженную плазму);
витаминотерапия – парентерально (минуя желудочно-кишечный тракт) вводят аптечные витаминокомплексы.

Большую роль при данном заболевании играет диета. Больному рекомендуется прием легкоусвояемой пищи, богатой белками, жирами, углеводами, микроэлементами, витаминами.

Профилактика

Так как наличие мутировавших генов еще не означает развитие ННКРК, формирование опухоли у ближайших родственников пациентов, у которых уже была выявлено описываемое заболевание, можно предупредить с помощью регулярных обследований – а именно:

необходимо проходить колоноскопию: после 20 лет – раз в два года, после 40 лет – раз в год;
следует проходить регулярное обследование органов, в которых при описываемом заболевании тоже могут развиваться опухоли – это почки, мочеточники, желудок и так далее;
женщинам необходимо проходить ежегодное обследование у гинеколога – для исключения рака яичников и эндометрия;
дальним родственникам больных рекомендуется пройти генетические обследование.

Прогноз при неполипозной колоректальной карциноме, выживаемость

Прогноз при данном заболевании сложный, но более благоприятный по сравнению с ненаследственными разновидностями колоректального рака.