Туберкулез при беременности: риски для матери и плода, лечение

О туберкулезе слышали хотя бы раз в жизни все и для многих это болезнь асоциальных элементов, алкоголиков и заключенных. Но в реальности эта инфекция давно перешагнула границы узких категорий, и ею страдают многие люди, вплоть до беременных женщин из вполне благополучных семей. Бактерия туберкулеза, вопреки расхожему мнению, поражает далеко не только легкие, она не способна к инфицированию только придатков кожи – волос и ногтей, остальные органы и ткани могут быть поражены. Но преимущественно поражаются все-таки легкие, что связано с особенностями их устройства и функционирования. Ситуация с беременностью на фоне туберкулеза не самая позитивная, но вполне вероятная. Как же они сочетаются?

Общие данные о туберкулезе при беременности

Практически на всем протяжении прошлого века наличие беременности на фоне туберкулеза было недопустимым, и рекомендовалось прерывание ее в любом сроке из-за высокого риска неблагоприятных исходов. Но с развитием медицины, наличием современных методов выявления инфекции и возможностей ее лечения сегодня женщины при инфицировании туберкулезом вполне могут зачать, полноценно выносить и родить вполне здорового малыша. Но для этого нужно знать определенные особенности инфекционного процесса, подходы к диагностике и лечению.

Такое возможно и у женщин репродуктивного возраста, готовящихся стать матерями. Активизация инфекции, длительно дремлющей в организме, формируется при значительном подавлении иммунитета, на фоне постоянных стрессов и снижении общего социального уровня жизни.

Данная болезнь распространена очень широко, пик ее распространения приходится на страны Азии, где наибольший процент болеющих. Риск инфицирования туберкулезом составляет около 10% на протяжении жизни. Женщины при беременности, наряду с другими лицами в силу особенностей иммунитета, относятся к группе высокого риска. Нередко инфекция сочетается с различными опасными инфекциями – гепатитами, сифилисом, особенно среди асоциальных элементов.

Причины и условия развития туберкулеза у беременных

Основной возбудитель инфекции – микобактерии особого вида Mycobacterium tuberculosis, они широко представлены во внешней среде, живут в воде и почве, активно циркулируют среди животных и людей. Патология передается как любые респираторные инфекции воздушно-капельным путем, а также может быть еще и контактно-бытовой путь передачи.

Возможно заражение через инфицированную пищу. Выделяют факторы риска для развития инфекции, к которым относится наличие врожденного или приобретенного иммунодефицита, в том числе и за счет определенных вирусных инфекций, а также невысокий материальный достаток и неблагоприятные условия жизни, нерациональное плохое питание, наличие вредных привычек, возраст до 12-14 лет.

По заражению этой опасной инфекцией есть группа женщин высокого риска. К ним можно отнести:

• ранее переболевших туберкулезом женщин, если прошло менее 2-х лет
• женщин при наличии хронических болезней, подавляющих работу иммунной системы
• контактирующие с больными открытой формой туберкулеза по работе или дома
• живущие в зонах, где много больных и низкий уровень медицинского обслуживания.

Поражение легких при туберкулезе

Различаются легочные и внелегочные формы инфекции, и у каждого из вариантов инфекции имеются свои отличительные черты. Наиболее распространена именно легочная локализация, о которой поговорим подробнее.

Формы легочного туберкулеза делятся на два варианта – первичный и вторичный.

• первичная инфекция формируется, когда микобактерии проникают впервые в область дыхательных путей, что обычно происходит в детском или подростковом возрасте. Из области легких микробы могут проникать в область лимфатических путей и кровь, разносясь по многим внутренним органам. Крепкий организм и сильный иммунитет справляется с влиянием инфекции самостоятельно, и тогда заболевание не развивается, а у человека образуется специфический иммунитет против туберкулезных микобактерий.
• вторичная инфекция образуется при проникновении возбудителя из различных внутренних органов, преимущественно по лимфатическим сосудам, и такая разновидность патологи наиболее типична для взрослого возраста, в том числе и у беременных.

Также выделяют и различные формы туберкулезной инфекции легких. К ним относят:

• Диссеминированную, при которой образуются множественные очаги поражения легочной ткани,
• острую милиарную, при которой из очагов в легких с током крови инфекция распространяется во многие другие органы,
• очаговую форму, при которой образуются очаги, поражающие один или несколько легочных сегментов,
• инфильтративную, когда образуются воспалительные очаги в области легких, внутри которых развивается некроз ткани и активный распад.

Также типично образование туберкулемы легкого с очаговым, окруженным капсулой образованием внутри легочной ткани, а также кавернозной пневмонией, острым туберкулезным воспалением ткани с активным распадом. Возможна кавернозная форма туберкулеза, образующая многочисленные каверны, полости, где легочная ткань распадается, а также очаги цирроза, с разрастанием вместо легочной ткани соединительной, которая утрачивает функциональность.

Проявления легочного туберкулеза при беременности

В целом симптомы не отличаются от таковых у обычных людей, и для беременных типично наличие общих симптомов на фоне местных поражений легочной ткани. Возникает общая интоксикация, вызванная продуктами метаболизма микобактерий – это вялость со слабостью и апатией, общее недомогание. Также типично повышение температуры до субфебрильных значений на фоне постепенной потери массы тела, снижением аппетита и появлением кашля. Он изначально сухой, но затем переходит во влажный, с появлением зеленоватой или желтоватой мокроты. По мере прогрессирования процесса возникает кровохарканье, наличие в мокроте кровавых прожилок, а также боли в груди на фоне глубоких вдохов и одышка, потливость в ночное время.

Внелегочные локализации туберкулеза при беременности

Особого внимания относительно женских вариантов внелегочного туберкулеза заслуживают генитальные поражения. Подобная форма имеет вторичное происхождение, возникая при распространении бактерий в область половых органов из первичной зоны инфекции. Обычно распространяется инфекция в силу сниженного иммунитета, имеющихся хронических патологий, стрессов, неполноценного питания или дополнительных факторов. Проявления поражения гениталий туберкулезом не имеют особых признаков, зачастую возникает только бесплодие или проблемы с вынашиванием беременности, нарушения менструального цикла и проблемы овуляции, аменорея, нерегулярность цикла, кровотечения и болезненность. На фоне спаек, образованных из-за длительного воспаления, могут возникать внематочные беременности, приводящие к кровотечениям и потере трубы.

Как протекает туберкулез у беременных: особенности болезни

Хотя в целом проявления едины, но есть и определенные особенности в течение туберкулеза у беременных женщин, о которых стоит знать. К ним можно отнести поражение только одного легкого у подавляющего большинства женщин, а также преобладание инфильтративного варианта течения над всеми остальными вариантами. Но, к сожалению, около 20% женщин обращаются с жалобами на проблемы со здоровьем уже в стадии распада части легочной ткани. Около 50% беременных становятся активными выделителями микобактерий, что делает их потенциальным источником заражения для окружающих. А вот внелегочные варианты туберкулеза при гестации встречаются крайне редко,  зачастую наличие туберкулеза сочетается с сифилисом, ВИЧ-инфекцией или ИППП, гепатитами.

При распаде легочной ткани опасность представляет подобная ситуация не только для жизни ребенка, но и самой матери.

Чем опасен туберкулез при беременности

Если туберкулез не имеет агрессивного и опасного для жизни течения, при котором важно немедленное родоразрешение или прерывание беременности по жизненным показаниям, он все равно может существенно вредить беременности. На фоне активного туберкулезного процесса возникают такого рода осложнения, как:

• Токсикоз ранних сроков с выраженной тошнотой и недомоганием, потерей массы тела
• Сильно выраженная анемия с плохим прогнозом лечения
• Гетозы второй половины беременности
• Острая и хроническая плацентарная недостаточность
• Состояние хронической гипоксии плода
• Задержка внутриутробного развития малыша по росту и прибавкам веса
• Проблемы с объемом и составом околоплодных вод.

Подобные осложнения гестации не обладают специфичностью по отношению именно к туберкулезу, в связи с чем не могут указать именно на его наличие. У многих женщин беременность до поры до времени протекает без каких-либо вообще отклонений.

Наличие туберкулеза перед родами не влияет на время их наступления, не более 5% детей у женщин с инфекцией рождаются преждевременно, и чаще всего это связано с общим тяжелым состоянием, а также наличием серьезных осложнений, сопутствующих туберкулезу. Период после родов ничем особым не отличается.

Последствия туберкулеза при беременности для плода, ребенка

Хотя при современном уровне медицины и своевременном оказании помощи до 80% детей рождаются вполне здоровыми, даже если их мать переносила во время беременности туберкулез, но также вероятны и различные виды осложнений, связанные с развитием крохи. Так, вероятно замедление темпов роста крохи, дефицит массы тела и высокий риск родовых травм. Если ребенок рожден здоровым, подобные осложнения быстро исчезают в первые месяцы жизни, дети не отличаются от сверстников.

Но совсем другое дело, если формируется врожденный туберкулез. Подобная патология возникнет в крайне редких случаях, и выявляется с первых месяцев после рождения. Обычно заражение происходит транаплацентарно, в период развития плода. Также инфицирование возможно в период родов, если имеется генитальная форма туберкулеза. Подобные случаи типичны для имеющихся диссеминированных форм инфекции у матери, если микобактерии разносятся током крови по телу женщины.

Симптомы врожденной формы туберкулеза

Проявления врожденной формы туберкулеза разнообразны, в раннем сроке гестации обычно провоцируются выкидыши, в поздних сроках возможно поражение внутренних органов плода, что грозит гибелью внутриутробно или при рождении. При сохранении беременности дети рождаются недоношенными, с выраженной внутриутробной гипоксией. Типична постоянно повышенная температура тела и отказ от груди, резко подавленный аппетит, потеря веса или прибавки его ниже нормы, сонливость с вялостью младенца, слабыми рефлексами и бледностью кожи с желтоватым оттенком. Также могут быть выражены одышка с цианозом лица и конечностей, увеличены селезенка с печенью и практически все группы лимфоузлов.

Микобактерии образуют в области легочной ткани многочисленные крупные очаги воспаления разного размера, зачастую склонные к слиянию. Также поражается легочная ткань с двух сторон, могут присоединяться поражения головного мозга и нервной системы, развивается неврологическая симптоматика.

Диагностика туберкулеза у беременных: норма и расшифровка

Для всех женщин, которые встают на учет в ранние сроки беременности, необходимы результаты ранее проведенной флюорографии легких. При беременности данная процедура не проводится, так как рентгеновские лучи негативно влияют на развитие плода в утробе, особенно в ранние сроки. Последние результаты флюорографии могут обнаружить или снять подозрение относительно очагов в легких. Подобное массовое скрининговое исследование позволяет выявить людей, требующих дополнительного прицельного контроля.

При наличии влажного кашля,  подозрений на инфекцию для исследований проводится забор мокроты, полученную мокроту сеют на питательные среды, выявляя бактерии в пробах и определяя чувствительность их к определенным антибиотикам. Также бактерии туберкулеза можно выявить в мазках из полости рта. При этом они выявляются при ПЦР-реакции, обнаруживающей ДНК микобактерий. Подобное исследование проводят при отсутствии явно выраженных признаков поражения. Результат должен быть отрицательным, тогда женщина здорова. При получении позитивного ответа проводят дальнейшие исследования.

Подтверждение туберкулеза при наличии подозрений, сомнительных данных посевов и данных о возможной инфекции, проводится за счет целого ряда исследований:

• туберкулиновые пробы, к которым относят традиционную реакцию Манту и современный ее аналог – Диаскинтест, который обладает более высокоточным результатом. Одним из серьезных недостатков данных методик относится высокая аллергизация организма, которая может в дальнейшем негативно отражаться на здоровье плода.
• квантифероновый тест, который проводится в венозной крови и обладает 100%-ной точностью. Он выявляет особый гамма-интерферон, который типичен только для палочек туберкулеза. Если он положителен, туберкулез есть, если отрицателен – диагноз снимается.
• проведение иммунограммы, отражающей не только заражение туберкулезом, но и состояние иммунитета, возможные его проблемы, из-за которых инфекция активизировалась. Это важно при беременности, когда иммунная защита в целом снижена.

Лечение туберкулеза при беременности

Лечат данную инфекцию фтизиатр и гинеколог в тандеме, применяют препараты антимикробного профиля, которые воздействуют на микобактерии.

Терапия туберкулеза длительная, она проводится в два этапа. Назначаются препараты против микробов туберкулеза после 14-ой недели беременности. В ранние сроки беременности принятие решения о лечении или прерывании зависит от многих факторов. Показано прервать беременность при наличии фиброзно-кавернозной формы болезни, поражении костей и суставов, двустороннем поражении туберкулезом почек. Все остальные формы допускают продолжение гестации и рождение ребенка по срокам. Основное решение о судьбе плода принимается женщиной совместно с врачом.

Каждый конкретный случай лечения беременных со срока 14-ти недель и выбор для них препаратов рассматривается индивидуально.

Часть препаратов против туберкулеза вполне допустима к приему во время гестации, но нужно знать об определенных последствиях для плода:

• прием изониазида наиболее благоприятен относительно самой матери и младенца. Но у плода возможно отставание психомоторного развития, проблемы со спинным мозгом, поражения позвоночного столба, пороки в развитии мочеполовых органов, кровоизлияния разной степени тяжести, снижение обеспеченности витаминами. Применяют препарат только под строгим контролем врача.
• менее эффективны протионамид, пиразинамид и этамбутол, нет данных о повышении риска врожденных аномалий и негативных влияний на плод при их приеме во время гестации. При беременности их прием строго контролируется из-за индивидуальных влияний.
• прием этионамида, тиоцетазона, рифабутина, капреомицина и циклосерина приводит к тератогенным эффектам относительно плода, они категорически запрещены при беременности.

В плановом порядке показаны три госпитализации на протяжении гестации, они необходимы для оценки динамики инфекции и состояния плода и матери.

Нужно ли прерывание беременности при заражении?

Заражение туберкулезом опасно на любом сроке, но особенно неблагоприятно оно в первом триместре, на это время приходится до трети обострений инфекции, имеющей скрытое течение. Обострение туберкулеза, ранее протекавшего скрыто, на фоне беременности и родов формируется в силу разных причин:

• Возможные травмы во время родов
• Потеря большого объема крови с развитием анемии
• Активная нейро-гормональная перестройка организма
• Физический и психический стресс, изменение нагрузки на организм.

На фоне постоянного врачебного наблюдения за женщиной в период гестации вполне возможно сохранение и благополучное вынашивание беременности в большинстве случаев. Прерывание беременности в ранние сроки доктора могут порекомендовать только некоторым категориям женщин, у которых гестация может угрожать собственной жизни и здоровью:

• фиброзная и кавернозная форма туберкулеза легких
• активная форма инфекции в области позвоночника и костей скелета
• сочетание легочного варианта туберкулеза с наличием сахарного диабета
• при наличии туберкулезного поражения в области коленного, голеностопного или тазобедренного суставов
• при двустороннем и запущенном поражении почек
• на фоне генитальных поражений инфекцией
• при патологии, которая требует хирургической коррекции.

Прерывание показано в периоде первого триместра, в более поздние сроки это грозит активизацией или обострением туберкулезной инфекции, но решение о вынашивании плода или прерывании беременности остается только за женщиной и врачебной комиссией.

При наличии у женщины активного туберкулезного процесса, при котором она решается на пролонгацию беременности и последующие роды, требуется комплекс мероприятий. Они включают в себя предварительное оповещение роддома о наличии женщины с инфекцией с предоставлением ей отдельного боксированного родзала. Сразу после родов ребенок изолируется от матери и отлучается от вскармливания грудью в целях защиты от инфицирования. Ему сразу же проводят прививку БЦЖ, отделяя его от матери не менее, чем на 8-10 недель. В доме, где будет проживать кроха, проводится тщательная дезинфекция, мать же лечится в условиях противотуберкулезного диспансера.

Наличие туберкулеза не приводит к существенным влияниям на процесс родов, но важны определенные ограничительные меры в связи с риском инфицирования плода или персонала при контакте с кровью.

Основы профилактики туберкулеза

Самая основная специфическая профилактика туберкулеза – это вакцинация от него в детстве, проводимая в периоде новорожденности, а затем в 7 лет и 14 лет. Она показана при наличии отрицательной пробы Манту по результатам которой и решается вопрос о ревакцинации.

Наличие активной формы туберкулеза у матери – это повод для разобщения ее с малышом, при неактивном туберкулезе ребенок находится рядом с матерью. Грудное кормление разрешено в неактивной стадии инфекции, после выписки оба наблюдаются у врача.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель