При ультразвуковом исследовании патология обнаруживается у 70% женщин, причем риск существенно возрастает при приближении к менопаузе.
В 25 — 40% случаев заболевание диагностируется у пациенток в возрасте 25-40 лет, в 40-50% случаев — в пременопаузальном периоде (от 40 до 50 лет).
Важно, что в 25% случаев миома становится симптоматической (то есть проявляется какими-либо симптомами).
43% пациенток считают, что заболевание существенно ухудшает их сексуальную жизнь, 28% говорят о снижении производительности труда, 27% — о влиянии на семейные отношения.
Миома матки в 50-70% случаев (данные разных источников, как российских, так и зарубежных) становится причиной гистерэктомии (удаления тела матки, иногда с придатками).
Несмотря на наличие разных методов лечения, заболеваемость не только растет, но и быстро молодеет.
Если раньше патологию считали проблемой женщин пре- и менопаузального возраста, то сейчас ее выявление в 30 лет не считается редким событием.
Причины возникновения
Причины образования миомы матки, как и любой другой опухоли в организме человека, ясны не до конца.
Часто наблюдается комбинация низкого паритета, наследственной предрасположенности и принадлежности к определенной расе.
В США выявили, что у афроамериканок заболеваемость выше, узлы имеют тенденцию к быстрому росту, а симптомы возникают чаще, чем у женщин белой расы.
В настоящее время общепризнанной считают гормональную теорию образования доброкачественной опухоли.
Согласно этой теории к образованию узлов приводит гормональный дисбаланс, при котором организме наблюдается гиперэстрогения (то есть повышенное количество эстрогенов).
Эстроген создает площадку для действия прогестерона, стимулирует образование и повышает чувствительность прогестероновых рецепторов.
Таким образом, в лютеиновую фазу цикла гормон вызывает рост фиброзно-мышечной ткани, повышает количество внеклеточной жидкости. В результате миома матки постепенно растет.
До сих пор неясно, что является первопричиной нарушения клеточного деления. Не исключена и генетическая предрасположенность.
Предрасполагающие факторы
Не стоит забывать, что любая опухоль не развивается сама по себе. Есть определенные состояния, на фоне которых риск ее образования выше.
К ним относятся:
- Раннее менархе (то есть возраст начала первых менструаций).
- Отсутствие родов.
- Поздняя реализация репродуктивной функции.
- Принадлежность к негроидной расе.
- Наследственная отягощенность (наличие патологии у близких родственниц).
- Ожирение (за счет повышенного образования эстрогенов в жировой ткани).
- Низкий паритет (1-2 родов).
- Предрасположенность или наличие гипертонической болезни.
- Эндокринные заболевания, в том числе сахарный диабет.
- Возраст старше 40 лет.
- Прием тамоксифена.
Классификация
Миомы классифицируют по нескольким параметрам.
По расположению они бывают (по отношению к мышечному слою):
- субсерозные – располагаются в полости малого таза;
- интрамуральные – локализуются в толще миометрия;
- субмукозные – располагаются в полости матки;
- межсвязочные;
- шеечные;
- паразитарные.
Наличие нескольких узлов называют множественной миомой матки.
Шеечные миомы трудно поддаются лечению, являются препятствием для вынашивания и рождения ребенка. Они диагностируются в 5% случаев.
Согласно классификации Европейской ассоциации гистероскопистов, субмукозные и субсерозные узлы делят на 3 типа в зависимости от уровня погружения в мышечный слой:
- Тип 0 – узел находится в полости матки или вне нее.
- Тип 1 – погружение в мышечный слой матки не более, чем на 50%.
- Тип 2 – погружение в миометрий более, чем на 50%.
Согласно европейским рекомендациям образования до 5 см считаются небольшими, а более 5 см — крупными.
Ведущие симптомы
Симптомы могут быть разными и зависят от размера и расположения образований, длительности их существования.
Меноррагия
Наиболее значимый симптом миомы матки — обильное маточное кровотечение.
Сначала женщина отмечает, что менструации становятся обильными, иногда с примесью большого количества сгустков, приобретают алый цвет. Это первый признак, который должен ее насторожить.
Количество использованных прокладок в день может достигать 10 и более. Длительность менструаций увеличивается.
Подобное состояние сильно влияет на самочувствие женщины: беспокоят болезненные ощущения внизу живота (тянущие или схваткообразные), сонливость, головокружение, тошнота, иногда рвота, общее недомогание.
При регулярной обильной кровопотере развивается анемия.
Чаще всего подобные проявления вызывают субмукозные и интерстициальные миоматозные узлы.
Происходит это из-за нарушения сократительной способности миометрия, изменения анатомической формы матки и сосудистой сети.
Выделения из влагалища при субмукозном расположении узла вне менструаций становятся жидкими, обильными, с резким неприятным запахом.
Нарушения мочеиспускания и стула
Некоторые проявления более актуальны для субсерозных и интрамуральных миом.
Так, при расположении образований на передней или боковой стенке матки в области перешейка женщину беспокоят нарушения мочеиспускания (учащенное, болезненное мочеиспускание, недержание мочи, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря).
Связаны эти симптомы со сдавлением подлежащих органов (в данном случае мочевого пузыря и мочеточника).
При длительном сдавлении и нарушении оттока мочи это приводит к скоплению жидкости и пиелонефриту.
При обнаружении миомы на задней поверхности матки в области перешейка (так называемое ретроцервикальное расположение) все симптомы будут связаны с давлением на прямую кишку.
К ним относятся появление запоров при сохранении позывов к акту дефекации, лентообразный стул.
Образование, расположенное по задней поверхности матки и сдавливающее нервные сплетения, может провоцировать боль в пояснице и области крестца.
Влияние на зачатие
Миомы сложно назвать прямой причиной нарушения фертильной функции женщины, но они способствуют развитию бесплодия и может быть причиной привычного невынашивания беременности.
Большое значение в этом случае имеют расположение узла и его размеры.
Так, субмукозные миомы нарушают анатомию матки, изменяют кровоток в эндометрии, вызывают избыточную воспалительную реакцию, могут закрывать собой просвет маточных труб.
Субсерозные и интерстициальные узлы смещают шейку матки к лобковому симфизу, сдавливают крупные сосуды, оттесняют маточную трубу от яичников, тем самым нарушая нормальное расположение органов в полости малого таза.
В результате сперматозоидам сложно проникнуть к яйцеклетке.
Если все же оплодотворение происходит, то вероятность самопроизвольного выкидыша из-за невозможности имплантации плодного яйца в эндометрий достаточно высока.
Для наступления и развития беременности опасны миомы размером 5 см и более.
Влияние на беременность
В ходе клинических исследований было выявлено, что на частоту преждевременных родов миомы матки не влияют.
В период гестации они могут стать причиной кровотечения, особенно при низкой плацентации или предлежании плаценты.
У таких беременных в 3 раза выше вероятность преждевременной отслойки плаценты.
Отслойка не только сопровождается профузным кровотечением, но и приводит к гибели плода и потере матки. Причиной этих нежелательных последствий становится атония матки – то есть потеря способности мышечного слоя сокращаться.
В период гестации патология наблюдается в 12% случаях, что говорит о том, что успешное вынашивание плода и рождение вполне возможно.
Миома в климактерический период
Особого внимания заслуживают женщины с миомой матки в перименопаузе. Именно у них чаще всего наблюдаются нежелательные симптомы: ациклические обильные маточные кровотечения, множественность, нередко в комбинации с гиперплазией эндометрия.
Все это приводит к развитию выраженной анемии и ухудшению качества жизни женщины.
Основное значение имеют нарушения гормонального фона, предшествующие наступлению климакса. В постменопаузе, то есть после полного прекращения менструаций, наблюдается регресс (уменьшение) новообразований.
Степень их уменьшения зависит от гистологической структуры: узлы с преобладанием фиброзного компонента уменьшаются незначительно, по сравнению с лейомиоматозными.
Активный рост узла в постменопаузе обязательно насторожит гинеколога, потому что существует вероятность его озлокачествления (развитие лейомиосаркомы).
Методы диагностики
УЗИ
Ультразвуковое исследование долгое время остается первой линией скрининга и динамического наблюдения за миомой.
УЗИ позволяет оценить расположение, размеры узла, ответ образований на лечебные мероприятия. С помощью цветового допплеровского картирования оценивают кровоток в узле.
При всех достоинствах УЗИ важно помнить о субъективности метода, результат во многом зависит от квалификации специалиста, который проводит исследование.
Компьютерная томография
Компьютерная томография с внутривенным контрастированием основана на введении специального вещества (контраста), которое накапливается в новообразованиях малого таза.
На серии снимков четко определяется анатомия узла, его отношение к подлежащим органам, сосудам и костям.
Недостатком метода является высокая лучевая нагрузка на организм. Поэтому исследование проводят только при наличии показаний.
Магнито-резонансная томография
При проведении МРТ лучевой нагрузки на организм нет, при этом узлы визуализируются достаточно четко в виде округлых или слегка бугристых образований.
Минимальный размер узла, который можно распознать на МРТ — 0,3-0,4 мм.
Медикаментозное лечение
При отсутствии симптомов, малых размерах миомы женщина наблюдается по месту жительства у гинеколога. Динамическое наблюдение обязательно включает УЗИ (2 раза в год).
Если узел начинает расти или появляются симптомы, то назначается медикаментозная терапия.
При увеличении размеров матки до 14-16 недель беременности решается вопрос об оперативном вмешательстве.
Вылечить миому матки «бабушкиными» народными средствами и травами в домашних условиях невозможно. Подобный подход не только неэффективен, но и может стать причиной осложнений, требующих экстренной операции.
Лечить заболевание можно двумя способами:
- Медикаментозным.
- Оперативным.
Следует уточнить, что медикаментозное лечение не избавляет от узлов, а только способствует остановке их роста и избавляет от нежелательных проявлений (от обильных кровотечений, уровень доказательности С).
В некоторых случаях может наблюдаться незначительный регресс опухоли. Полностью удалить узлы возможно только во время операции.
Современное медикаментозное лечение включает назначение гормональных препаратов нескольких групп.
Агонисты гонадротропин-рилизинг гормона (ГнРГ)
Препараты данной группы наиболее широко используются не только для остановки роста опухоли и устранения клинических симптомов, но и для подготовки женщины к последующему хирургическому лечению миомы матки (рекомендации FDA).
Их действие связано с полной блокадой выработки гормонов гипофиза. В результате развивается стойкая ановуляция и аменорея (отсутствие месячных). Без половых гормонов рост миомы приостанавливается.
Минусом такого лечения является искусственный климакс, развивающийся у женщины на фоне гипоэстрогении (потливость, раздражительность, слабость, сухость во влагалище, через 6 месяцев терапии – развитие остеопороза).
В последние годы хорошо зарекомендовала себя «add-back» терапия. Она заключается в назначении минимальных доз эстрогена и прогестерона после 2 курса агонистов ГнРГ (например, «Фемостон 1/5»).
В результате исчезают все симптомы климактерия, поэтому женщина гораздо лучше переносит терапию.
К агонистам ГнРГ относятся такие препараты, как:
- бусерелин;
- гозерелин;
- трипторелин;
- лейпрорелин.
Агонисты ГнРГ более актуальны у женщин пременопаузального возраста. Они способствуют сохранению менопаузы после 3-6 курсов применения.
С течением времени миоматозные узлы регрессируют. В некоторых случаях эти препараты позволяют избежать операции.
У молодых пациенток после прекращения приема рост опухоли обычно возобновляется. Поэтому их назначают только при подготовке к хирургическому лечению.
Прогестагены
Прогестагены как природные стероиды конкурируют с эндогенными гормонами за рецепторы и блокируют их.
В результате яичники снижают выработку эстрогенов и происходит постепенная атрофия эндометрия (при непрерывном режиме применения препаратов – «Мирена»).
Основным эффектом их применения является уменьшение, а затем и прекращение обильных менструаций, менструальный цикл нормализуется.
Оральные прогестагены назначаются как в составе комбинированных оральных контрацептивов, так и самостоятельно в циклическом режиме.
При субмукозной миоме прогестагены противопоказаны (уровень доказательности В).
Современным и эффективным методом является внутриматочная система, содержащая 52 мг левоноргестрела («Мирена»).
При введении в матку спирали специальная капсула начинает выделять гормон в небольшой дозе ежедневно. Устанавливается такая система на 5-7 лет с ежегодным динамическим ультразвуковым контролем.
Селективные модуляторы рецепторов прогестерона
Зарегистрирована эта группа препаратов в России и Европе в 2012 году. Представителем является улипристала ацетат («Эсмия»).
Механизм его действия — блокировка рецепторов прогестерона и подавление его выработки.
Уже на 7-10 сутки развивается обратимая аменорея, улучшается качество жизни женщины. При этом, в отличие от агонистов ГнРГ, не развивается климактерическое состояние.
Улипристала ацетат применяется как в виде монотерапии с целью устранения клинических проявлений заболевания, так и в качестве подготовки к операции.
Антагонисты ГнРГ
Способствуют подавлению максимального выброса ФСГ и ЛГ, блокируют прогестероновые, эстрогеновые и андрогенные рецепторы.
Препараты этой группы хотя и дают быстрый эффект, но плохо переносятся пациентками. Побочные эффекты отмечают 40-72% женщин.
В настоящее время антагонисты ГнРГ применяются у женщин при подготовке к ЭКО (уровень доказательности С).
Антипрогестины
Изначально были созданы для медикаментозного прерывания беременности. Но в исследованиях была отмечена их угнетающая способность на рост миоматозных узлов.
Антипрогестины способны предотвратить обильные маточные кровотечения и приостановить рост миомы. Наиболее часто применяется препарат «Гестринон».
Хирургическое лечение
Вопрос об операции решается в следующих ситуациях:
- Большие размеры (матка увеличена до 14-16 недель и более).
- Симптоматическая миома (симптомы сдавления соседних органов, развитие хронической анемии тяжелой степени).
- «Рождающийся» субмукозный узел.
- Быстрый рост образований, рост в менопаузе.
- Острое нарушение питания и некроз узла.
- Подозрение на злокачественную трансформацию (размягчение опухоли).
Существует несколько видов оперативных вмешательств, применяемых при данной патологии.
Тотальная гистерэктомия
Это полное удаление тела и шейки матки. Именно эта операция на 100% излечивает женщину от миомы и сопутствующих заболеваний (эндометриоз, рецидивирующая гиперплазия эндометрия) (уровень доказательности 1А).
Проводится операция по строгим показаниям, чаще у женщин пременопаузального возраста, с реализованной репродуктивной функций и при отсутствии эффекта от других методов терапии.
Консервативная миомэктомия
Это удаление миоматозных узлов с сохранением самого органа. Подобная операция – решение проблемы у молодой женщины с привычным невынашиванием беременности и бесплодием.
Недостатком миомэктомии является вероятность рецидива опухоли. При наличии единичного узла вероятность образования новой опухоли составляет 27%, а при множественной миоме – 59%.
Эмболизация маточных артерий (ЭМА)
Суть процедуры заключается в закупорке маточных артерий специальным эмболизирующим веществом (суспензионный поливиниловый спирт), в результате чего практически прекращается кровоток в опухоли.
Перед проведением операции необходима консультация гинеколога, интервенционного рентгенолога, хорошо знакомого с процедурой и возможными осложнениями (уровень доказательности С).
При больших интерстициальных узлах вмешательство может быть первым этапом лечения, с дальнейшим удалением миоматозных узлов.
ЭМА не влияет на реализацию репродуктивной функции, хотя исследования и наблюдении в данной области продолжаются (уровень доказательности С).
После успешно проведенной процедуры наблюдается уменьшение размеров узлов на 50-60%, их размягчение, а иногда и полное исчезновение (уровень доказательности С).
Не проводится эмболизация при шеечно-перешеечном расположении узлов, обедненном кровотоке из-за отсутствия ожидаемых эффектов.
Применение ультразвука
Применение сфокусированного ультразвука (MRgFUS) — это новый вид терапии (зарегистрирован в России с 2004 года), заключающийся в локальном воздействии на миоматозные узлы высокоинтенсивным УЗ.
Проводится процедура под контролем магнито-резонансного томографа. При воздействии ультразвука происходит нагрев и отмирание тканей в строго определенной области (соседние ткани и органы не вовлечены в процесс).
После воздействия УЗ в опухоли прекращается кровоток и миоматозные узлы постепенно «усыхают».
Процедура имеет как преимущества, так и недостатки.
К преимуществам относят:
- Неинвазивность процедуры (то есть без непосредственного проникновения в организм, разреза).
- Безболезненность.
- Проведение на амбулаторном уровне – нет необходимости в круглосуточном наблюдении пациентки.
- Высокие показатели эффективности – в 85-90% случаев новообразования значительно уменьшаются в размерах либо совсем исчезают (уровень доказательности В).
К недостаткам относят:
- Невозможность применения при деструкции образований.
- Большое количество противопоказаний, в том числе и технических (невозможность МРТ-диагностики или ультразвука).
Из-за этих недостатков терапия ультразвуком не сильно распространена, хотя и дает в большинстве случаев положительные результаты.
Возможные осложнения
К осложнениям относятся:
- Некроз миоматозного узла – острое нарушение питания и отмирание тканей в узле, требующее экстренной операции. Основными симптомами некроза являются острая боль внизу живота, повышение температуры, тошнота, однократная рвота.
- Бесплодие и невынашивание беременности.
- Обильные маточные кровотечения.
- «Рождение» субмукозного узла, быстрый рост в сочетании со сдавлением соседних органов.
- Атоническое кровотечение после родов.
- Отслойка плаценты.
- Злокачественное перерождение в лейомиосаркому наблюдают лишь в 0,7% случаев.
В настоящее время, при обилии методов терапии, миома матки перестает быть заболеванием, ухудшающим качество жизни женщины. Важно лишь вовремя посещать гинеколога и принимать необходимые меры.