Оофорит — это инфекционно-воспалительное заболевание яичников, которое сопровождается возникновением неприятных симптомов: болей внизу живота, повышения температуры тела, обильных выделений, нарушений менструального цикла.
В МКБ-10 воспалению придатков присвоены следующие коды:
- N70.0 – острый сальпингит и оофорит.
- N70.1 – хронический сальпингит и оофорит.
- N70.9 – неуточненный сальпингит и оофорит.
Среди воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) на сальпингоофориты приходится до 60% обратившихся за помощью к гинекологу. 40% из них госпитализируются с острым воспалением.
Ткань яичника защищена от проникновения инфекции оболочкой.
Инфицирование происходит несколькими путями:
- Восходящим (из полости матки).
- Гематогенным (с током крови).
- Лимфогенным (с током лимфы).
Восходящий путь инфицирования является основным. Из влагалища инфекция попадает в полость матки, затем в яйцеводы.
В воспаление вовлекаются все слои тканей трубы, развивается сальпингит. Затем в 50% случаев — яичники и связочный аппарат.
Воспалительный процесс в маточной трубе может завершиться закрытием ее просвета и формированием гидросальпинкса, а при гнойном процессе – пиосальпинкса.
Распространение инфекции может наблюдаться и при непосредственном контакте с очагами воспаления в брюшной полости.
Через оболочку яичника возбудители не проникают, входными воротами в этом случае становится желтое тело.
Инфицирование тканей яичника приводит к образованию гнойных полостей – абсцессов. Они способны сливаться и расплавлять овариальные ткани. Так формируется пиовар. Часто гнойный процесс идет одновременно и в фаллопиевых трубах, развивается тубоовариальный абсцесс.
Если происходит прорыв гноя в полость малого таза, то возникает пельвиоперитонит. При распространении патологического процесса на брюшную полость – разлитой перитонит.
Осложнениями воспаления яичников являются:
- Бесплодие у каждой пятой пациентки.
- Увеличение риска внематочной беременности до 10 раз.
- В 5-6% случаев гнойные осложнения, требующие хирургического лечения.
В возрасте 17-28 лет (в период подъема сексуальной активности у женщин) наблюдается увеличение частоты заболеваемости сальпингоофоритом.
Причины воспаления яичников
В половине случаев причиной возникновения воспалительного процесса являются инфекции, передаваемые половым путем: чаще всего хламидии и гонококки.
Представители нормальной условно-патогенной микрофлоры половых путей, анаэробные бактерии, гарднереллы, энтеробактерии, микоплазмы, уреаплазмы, вирусы (цитомегаловирус) играют большую роль в его хронизации.
Они способны поддерживать воспалительный процесс, инфицировать плодное яйцо и способствовать прерыванию беременности на раннем сроке.
Туберкулезный оофорит является редким заболеванием. Чаще всего микобактерии поражают маточные трубы, значительно реже эндометрий.
Распространение их происходит гематогенным путем из первичного очага в легких. Половой путь заражения не выявлен. Туберкулез яичников обычно встречается в виде тубоовариального образования.
Возбудителя заболевания не всегда удается установить. В 15-20% случаев это сделать не получается. Высокую вероятность микст-инфекции (то есть смешанной) необходимо учитывать при выборе тактики лечения.
Особенности некоторых возбудителей:
- Гонококки являются самой вероятной причиной воспалительного процесса, распространение их происходит по маточным трубам, а в роли переносчиков выступают сперматозоиды и трихомонады.
- Хламидии занимают второе место среди причин сальпингоофорита. Они располагаются внутриклеточно и приводят к грубым нарушениям в микроциркуляторном русле. Нарушается сократительная функция воспаленных маточных труб. Эти изменения обычно необратимы.
- Микоплазмы проникают половым путем. Перекись водорода и аммиак, которые они выделяют, губительно влияют на реснитчатый эпителий. Постепенно изменения приводят к гибели клеток.
Группы риска
Существуют состояния, которые способны увеличивать риск развития оофорита и остальных ВЗОМТ.
К ним относятся 2 группы факторов: внешние (экзогенные) и внутренние (эндогенные).
Экзогенные факторы:
- Аборт.
- Внутриматочные манипуляции (ГСГ, зондирование).
- Внутриматочные спирали.
- Любые оперативные вмешательства на брюшной полости.
- ЭКО.
Симптомы воспаления могут возникать через короткий промежуток после манипуляции, а могут быть отдаленными последствиями.
Дефекты эндометрия, возникшие после таких вмешательств, питательная среда из нитей фибрина, сгустков крови и некротизированных тканей позволяют размножаться патогенным микроорганизмам. Снижение местного иммунитета усугубляет ситуацию.
Считается, что внутриматочные контрацептивы увеличивают риск воспаления в 3-9 раз.
Операции на брюшной полости, в том числе гинекологические, способствуют снижению иммунной защиты, могут стать источником воспалительного процесса в придатках.
Считается, что с наименьшим риском связано кесарево сечение и лапароскопические операции.
Более высок риск при абдоминальных операциях с лапаротомическим доступом. Самый высокий – при гистерэктомии с влагалищным доступом.
Развитию воспаления в яичниках способствуют и эндогенные факторы:
- Гормональные нарушения, хронические заболевания эндокринной системы.
- Иммунодефициты.
- Анатомические аномалии половой системы.
- Зияние половой щели.
Социальные факторы, увеличивающие частоту оофорита и сальпингита:
- Низкий уровень жизни.
- Постоянные стрессы.
- Курение.
- Злоупотребление алкоголем.
- Наркомания.
Многие из них приводят к увеличению количества половых связей, случайным половым партнерам и пренебрежению средствами контрацепции.
Поэтому отдельно выделяют поведенческие факторы, влияющие на частоту заболевания:
- Раннее начало интимных отношений.
- Большое количество половых связей.
- Недавняя смена сексуального партнера.
- Секс во время месячных.
- Нетрадиционные способы занятий сексом.
Комбинация нескольких факторов увеличивает риск возникновения сальпингоофорита.
Симптомы заболевания
Острое воспаление сейчас встречается редко. Чаще наблюдается постепенное развитие патологии с минимальными клиническими проявлениями, которые завершаются формированием хронического воспаления.
При остром воспалении яичников появляются следующие симптомы:
- Лихорадка выше 38°С, познабливание, слабость.
- Выраженная боль внизу живота.
- Боли при мочеиспускании, его учащение.
- Вздутие живота.
- Выделения из влагалища серозного, гнойного или смешанного характера, часто с неприятным запахом.
- Диспареуния.
Для хронического процесса в стадии обострения характерны следующие признаки:
- Субфебрильная температура до 38°С.
- Боль внизу живота.
- Дизурия.
- Вздутие живота.
- Диспареуния.
- Вагинальные выделения, слизисто-гнойные, обильные, с неприятным запахом.
В 20% случаев из-за анатомической близости наблюдается поражение кишечника.
Клинически это проявляется:
- метеоризмом;
- болезненной перистальтикой;
- тошнотой и редко рвотой;
- запором или поносом;
- болью и дискомфортом при дефекации.
Абсцесс яичника проявляется клиникой острого живота. Болевой синдром более выражен, наблюдаются признаки интоксикации и ухудшения водно-солевого обмена.
Боль постепенно нарастает и резко усиливается при осмотре на кресле и тракции шейки матки. Также появляются заторможенность сознания, головные боли, тахикардия.
Минимальными критериями оофорита по версии CDC (США 2015 год) являются симптомы:
- Боль во время тракции (смещения) шейки.
- Болезненность при пальпации матки и придатков.
Наличие только минимальных критериев не учитывается.
Необходимо присутствие и каких-либо дополнительных:
- Повышение температуры выше 38°С.
- Гнойное влагалищное отделяемое.
- Лейкоцитоз во влагалищном мазке.
- Увеличение СОЭ и лейкоцитоз в клиническом анализе крови.
- Выявление хламидий и гонококков в мазках.
Хроническое воспаление придатков приводит к гормональным сбоям, которые выражаются в нарушениях менструального цикла. К тяжелым последствиям относится бесплодие.
Методы диагностики
Обследование женщины с подозрением на оофорит начинается со сбора анамнеза и осмотра на кресле.
Во время осмотра определяются следующие признаки воспаления:
- В зеркалах – воспалительные изменения во влагалище, шейке матки, серозные, гноевидные выделения.
- При бимануальном исследовании – болезненность в области придатков, боль при тракции шейки матки. При остром процессе яичники и трубы четко не пальпируются, имеют тестоватую консистенцию. При хроническом воспалении определяется тяжистость в области придатков.
Обязательно берется мазок отделяемого из влагалища для исследования его микрофлоры, назначается общеклинический анализ крови и мочи.
Для точного определения возбудителя выполняется бактериологическое исследование, ПЦР.
УЗИ с вагинальным датчиком имеет высокую информативность в сравнении с абдоминальным методом и позволяет определить воспалительную реакцию, объемные образования в маточных трубах и яичниках.
Для дифференциальной диагностики с опухолями можно применять КТ или МРТ.
Также используются следующие методы диагностики:
- биопсия и гистологическое исследование эндометрия;
- допплеровское картирование сосудов малого таза;
- гистеросальпингография;
- лапароскопия.
Для плановой госпитализации необходимы дополнительные данные:
- Анализ крови на ВИЧ, сифилис.
- Биохимический анализ крови.
- Коагулограмма.
- Группа крови и резус-фактор.
Необходимо дифференцировать сальпингоофорит от других болезней яичника:
- внематочная беременность;
- перекрут кисты яичника;
- перитонит;
- острый аппендицит;
- эндометриоз;
- разрыв кисты яичника;
- почечная колика.
При необходимости дополнительно назначаются консультации хирурга и уролога для исключения профильной патологии.
Препараты и схемы лечения
Женщину можно лечить амбулаторно, если болезнь протекает легко или имеет среднюю степень тяжести.
Госпитализация необходима в следующих случаях:
- Тяжелое течение болезни.
- Беременность.
- Отсутствие эффекта от лечения в домашних условиях (амбулаторного).
- Тубоовариальный абсцесс.
- Пиовар.
- ВИЧ-инфекция.
- Состояние после иммуносупрессивной терапии.
Для подростков критерии госпитализации не отличаются от таковых для женщин старшего возраста.
Необходимы одновременное обследование на ИППП и последующее лечение полового партнера (мужчины).
Рекомендуется удаление внутриматочной спирали, что значительно улучшает исход заболевания.
Тактика терапии у ВИЧ-позитивных и ВИЧ-негативных пациенток одинаковая.
Основу медикаментозного лечения составляют антибактериальные препараты. В схему обычно включают Метронидазол — антибиотик с выраженной анаэробной активностью.
Лекарства и схемы лечения, используемые в разных рекомендациях, в большинстве случаев идентичны, могут отличаться лишь дозировки и кратность приема.
Перечень препаратов, их названия и схемы лечения согласно UK National Guideline for the PID Management (Великобритания) приведены в таблице 1.
CDC PID Management Guide 2015 (США) предлагает несколько другие схемы и список антибиотиков.
Антибиотики (таблетки, инъекции) позволяют снять неприятные симптомы и устранить клинические проявления у 33-65% пациенток.
При отсутствии положительной динамики на фоне приема лекарств в течение 48 часов или при ухудшении состояния, появлении признаков перитонита показано хирургическое вмешательство.
Целями операции являются адгезиолизис, дренирование тубоовариального абсцесса и полости малого таза.
Объем операции определяется индивидуально. У женщин молодого возраста учитывается желание сохранить репродуктивную функцию.
При тубоовариальном абсцессе также выполняют удаление маточной трубы и яичника. Радикальные операции, во время которых удаляют матку и придатки, проводят при перитоните, сепсисе, тубоовариальном абсцессе левого и правого придатков.
При хроническом процессе, сопровождающемся нарушением проходимости фаллопиевой трубы, выполняют рассечение спаек, формирование устья, реже удаление придатка с одной стороны.
Народными средствами вылечить оофорит невозможно, учитывая бактериальную природу воспаления. Самолечение травами, вагинальными свечами может привести к хронизации процесса и развитию осложнений.
Профилактика сальпингоофорита включает использование надежных средств контрацепции, ограничение половых партнеров, уменьшение количества абортов и внутриматочных манипуляций.
Молодым девушкам, входящим в группу риска, необходимо посещать обучающие занятия по ИППП и половой гигиене.