Влияние раннего стационарного реабилитационного этапа на прогноз у пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый коронарный синдром

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) остаются первой причиной смертности. По данным Всемирной организации здравоохранения ежегодно от них умирает более 17 млн человек. В структуре ССЗ лидирующую позицию продолжает занимать ишемическая болезнь сердца (ИБС) [1]. Исследования показали, что сахарный диабет (СД) является независимым фактором риска развития и прогрессирования атеросклероза сосудов и значимо повышает риски развития кардио­васкулярных событий [2, 3]. На 2017 г. численность больных СД в мире составила 425 млн человек. По прогнозам Международной федерации диабета (International Diabetes Federation, IDF) к 2045 г. популяция пациентов с СД может увеличиться в полтора раза и достигнуть 629 млн человек [4]. Согласно данным отечественного федерального регистра больных СД на окончание 2016 г. в России зарегистрировано 4,35 млн человек, из них число пациентов с СД 2 типа составило 4 млн [5]. Известно, что СД — частый спутник острого коронарного синдрома (ОКС). По данным международных регистров острого коронарного синдрома, доля больных СД среди пациентов с ОКС варьирует от 22% до 34% [6]. Общепринято рассматривать СД как фактор, увеличивающий риск ишемических событий и смерти у пациентов с ОКС [7, 8]. У больных ОКС СД ухудшает прогноз, приводя к повышению риска развития неблагоприятных исходов (сердечно-сосудистая смертность, развитие инфаркта миокарда (ИМ), увеличение частоты реваскуляризаций миокарда) [9, 10]. В связи с чем считается, что пациенты с СД чаще должны подвергаться инвазивному лечению. По данным крупных исследований SYNTAX и FREEDOM при стабильной ИБС и СД, при котором чаще выявляется многососудистое поражение, предпочтение должно отдаваться коронарному шунтированию, а не чрескожному коронарному вмешательству (ЧКВ) или консервативной тактике [11–16]. Вместе с тем большинство наблюдений доказывают, что больные СД, подвергшиеся любому виду реваскуляризации, имеют худший отдаленный прогноз послеоперационного периода, по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена [11, 17, 18]. Отсюда высокая значимость мероприятий, направленных на уменьшение сердечно-сосудистых событий и снижение смертности у пациентов с СД, перенесших ОКС, в том числе после инвазивной реваскуляризации миокарда. Данные мероприятия осуществляются в рамках проведения комплексной кардиореабилитации (КР), которая является частью долгосрочного ведения больных после ОКС и реваскуляризации миокарда и способствует снижению инвалидности и летальности в будущем [19]. К сегодняшнему дню общепринятой моделью КР является трехэтапная система восстановления пациентов, перенесших ОКС и реваскуляризацию миокарда: первый этап — стационарный, второй — ранний стационарный реабилитационный и третий — амбулаторно-поликлинический. В настоящее время требуется дальнейшее изучение и уточнение вопросов влияния различных этапов КР на исходы у пациентов с СД, перенесших ОКС. Все это определило цель исследования: изучить влияние второго этапа КР на исходы у пациентов с СД, перенесших ОКС.

Материалы и методы исследования

Вид исследования — проспективное, открытое, выборочное. Период наблюдения составил 12 месяцев. В исследование включено 115 пациентов с СД 2 типа, из них 44 мужчины и 71 женщина, которые были госпитализированы в отделение неотложной кардиологии с ОКС за период 2016–2017 гг. Диагноз ОКС устанавливался на основании жалоб, анамнеза, изменений электрокардиограммы и лабораторных тестов (серии тропонинов).

Средний возраст обследуемых составил 63,1 ± 7,4 года, длительность диабета — 7,9 ± 5,3 года, уровень гликированного гемоглобина НbA1c — 7,6 ± 2% на момент поступления.

Критериями исключения из исследования служили тяжелые нарушения ритма и проводимости, фибрилляция предсердий, терминальная сердечная недостаточность, тяжелая почечная или печеночная недостаточность и другие тяжелые соматические заболевания, в том числе аутоиммунные и онкологические.

Ведение пациентов с ОКС осуществлялось в полном соответствии с федеральными стандартами, а также рекомендациями Европейского общества кардиологов (European Society of Cardiology, ESC) и Российского кардиологического общества.

В зависимости от пройденных этапов КР все пациенты разделены на две группы: 1-я группа (n = 52, средний возраст 62 ± 6,9 года) — пациенты, прошедшие все три этапа КР; 2-я группа (n = 63, средний возраст 63,8 ± 7,7 года) — пациенты, выписанные после стационарного этапа КР сразу на амбулаторно-поликлинический.

Группы были сопоставимы по основным клинико-анамнестическим и лабораторным параметрам (табл. 1).

Клинико-лабораторная характеристика пациентов с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа

Всем пациентам проведена коронарная ангиография (КАГ). Значимым стенозированием считалось наличие стеноза более 50% хотя бы одной коронарной артерии (КА). Поражение считалось мультисосудистым при наличии двух и более значимых стенозов КА. Выполнена реваскуляризация миокарда: ЧКВ или аортокоронарное шунтирование (АКШ) по показаниям.

Проводили оценку краткосрочного прогноза: госпитальную летальность и количество процедур реваскуляризации миокарда в остром периоде.

Проведена оценка долгосрочного прогноза: частота повторных реваскуляризаций миокарда, ИМ и смерти за 12 месяцев. Контакт с пациентами осуществлялся при плановых визитах и по телефону.

Статистическую обработку данных осуществляли с использованием программ MS Excel, Biostat 2009. Для оценки характера нормальности распределения данных применяли критерий Шапиро–Уилкса. Данные, подчиняющиеся нормальному распределению, представлены в виде M ± SD, M — среднее выборочное значение, SD — стандартное отклонение; для оценки статистической значимости межгрупповых различий количественных показателей применяли двусторонний критерий Стьюдента. В отсутствие нормального распределения данные представлены в виде медианы (Ме) и 25-го и 75-го процентелей; статистическую значимость межгрупповых различий количественных признаков оценивали по критерию U Манна–Уитни. Статистическую значимость межгрупповых различий качественных признаков оценивали с помощью отношения шансов. Различия считали статистически значимыми при значения р < 0,05.

Результаты и их обсуждение

В нашем исследовании из 115 обследованных пациентов с СД у 88 (76,5%) выявлено значимое поражение КА, у 58 (66%) из них мультисосудистое поражение. Известно, что мультисосудистое поражение чаще встречается у пациентов с СД 2 типа и больных с ОКС без подъема сегмента ST [20, 21]. По данным A. Khalid (2012) при СД и всех типах ОКС (нестабильная стенокардия, ИМ с подъемом сегмента ST, ИМ без подъема сегмента ST) мультисосудистое поражение встречалось в 42% случаев [21]. Результаты в нашем исследовании оказались выше.

Среди пациентов, направляемых на второй этап КР, чаще встречалось значимое стенозирование КА по данным КАГ (табл. 2). Отличий в особенностях поражения коронарного русла в группах выявлено не было.

Выбор стратегии реваскуляризации микарда при ИБС у пациентов с СД, при котором чаще встречается мультисосудистое поражение, остается областью интенсивных дискуссий и дебатов. Большинство проведенных исследований касаются пациентов со стабильной ИБС [22]. В исследовании S. Karam (2017) при ОКС на фоне СД, ЧКВ проводилось при однососудистом поражении в 83% случаев, при двухсосудистом — в 75% случаев, трехсосудистом — в 35% случаев; АКШ проводилось при однососудистом поражении в 1% случаев, при двухсосудистом — в 11% случаев и при трехсосудистом — в 42% [23].

В нашем исследовании инвазивная тактика имела место у 55 (48%) пациентов, из них подвергнуты ЧКВ 29 пациентов (53%), АКШ — 26 пациентов (47%). Наши данные соответствуют результатам отечественного регистра РЕКОРД, где 36,8% пациентов с СД 2 типа при ОКС подвергались реваскуляризации миокарда (из них на ЧКВ пришлось 44%, а на АКШ 56%) (р = 0,1) [24]. Однако по данным международного регистра GRACE [25] частота реваскуляризации миокарда в остром периоде ОКС у пациентов с СД составляет 68,8% (n = 2683), что примерно в 1,5 раза меньше, чем в проведенном нами исследовании (р < 0,001).

Распространенность коронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа

На второй этап КР в нашей работе чаще направлялись пациенты с ОКС и СД 2 типа, подвергнутые хирургической реваскуляризации миокарда (р = 0,001), в том числе у 56% была проведена операция АКШ, что составило 36,5% от общего числа пациентов, направленных на второй этап КР (табл. 3). Это полностью соответствует данным международного регистра по кардиореабилитации EuroCaReD, проведенным с участием 2095 пациентов из 13 стран, где наиболее частым поводом для направления на второй этап КР у российских пациентов была перенесенная операция АКШ, а именно у 750 из 2095 пациентов (35,8%) (р = 0,9) [26].

Данные литературы показывают, что введение комплексных программ КР у пациентов, перенесших ОКС, способствует уменьшению числа повторных коронарных событий, а также снижению летальности [27]. В нашем исследовании при анализе пациентов из групп, принимавших и не принимавших участие во втором этапе КР, не было получено статистически значимых отличий в частоте хирургической реваскуляризации миокарда, ИМ и смерти за 12 месяцев наблюдения. Данные о влиянии второго этапа КР на исходы при ОКС у пациентов с СД 2 типа представлены в табл. 4. Отсутствие различий у пациентов с ОКС и СД 2 типа при двух- и трехэтапной КР в прогностических параметрах можно объяснить высокой частотой использованных на первом этапе хирургических методов реваскуляризации миокарда, в соответствии с современными стандартами лечения [7, 8].

Выводы

  1. На первом этапе кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом и СД 2 типа половина больных подвергнута хирургической реваскуляриации, что соответствует данным отечественных регистров пациентов с ОКС, но в 1,5 раза реже, чем в международном регистре GRACE.
  2. Ведение острого коронарного синдрома у пациентов с СД 2 типа при выполнении современных стандартов лечения, с применением хирургической реваскуляризации, не вызывает существенных различий в прогностических параметрах (частота смерти, развития инфаркта миокарда и реваскуляризаций миокарда) в течение 12 месяцев наблюдения, у пациентов, прошедших двух- и трехэтапную кардиореабилитацию.

Литература

  1. Roth G. A., Forouzanfar M. H., Moran A. E. et al. Demographic and epidemiologic drivers of global cardiovascular mortality // N Engl J Med. 2015. V. 372. № 14. Р. 1333–1341. DOI: 10.1056/NEJMoa1406656.
  2. Luscher T. F., Creager M. A., Beckman J. A. et al. Diabetes and vascular disease: pathophysiology, clinical consequences, and medical therapy: Part II // Circulation. 2003. V. 108. № 13. Р. 1655–1661. DOI: 10.1161/01.CIR.0000089189.70578.E2.
  3. Berry C., Tardif J. C., Bourassa M. G. Coronary heart disease in patients with diabetes: part I: recent advances in prevention and noninvasive management // J Am CollCardiol. 2007. V. 49. № 6. Р. 631–642. DOI: 10.1016/j.jacc.2006.09.046.
  4. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas 8 th Edition. 2017.
  5. Дедов И. И., Шестакова М. В., Майорова А. Ю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом // Сахарный диабет. 2017. Т. 20. № 1 S. С. 1–112. DOI: 10.14341/DM20171 S8.
  6. Keller P. F., Carballo D., Roffi M. Diabetes in acute coronary syndromes // Minerva Med. 2010. V. 101. № 2. Р. 81–104.
  7. 2014 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization // Eur Heart J. 2014. V. 35. P. 2541–2619.
  8. 2015 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation // European Heart Journal. 2016. V. 37. P. 267–315.
  9. Cubbon R. M., Abbas A., Wheatcroft S. B. et al. Diabetes Mellitus and Mortality After Acute Coronary Syndrome as a First or Recurrent Cardiovascular Event // PLoS One. 2008. V. 3. № 10. Р. 3483.
  10. Aguilar D., Solomon S. D., Kоber L. Newly diagnosed and previously known diabetes mellitus and 1-year outcomes of acute myocardial infarction: the Valsartan in Acute Myocardial Infarction (VALIANT) Trial // Circulation. 2004. V. 110. № 12. P. 1572–1578.
  11. Luthra S., Leiva-Juárez M. M., Taggart D. P. Systematic Review of Therapies for Stable Coronary Artery Disease in Diabetic Patients // Ann Thorac Surg. 2015. V. 100. № 6. P. 2383–2397. DOI: 10.1016/j.athoracsur.2015.07.005.
  12. Bangalore S. Outcomes With Coronary Artery Bypass Graft Surgery Versus Percutaneous Coronary Intervention for Patients With Diabetes Mellitus: Can Newer Generation Drug–Eluting Stents Bridge the Gap? // Circ. Cardiovasc. Interv. 2014. V. 7. № 4. P. 518–525.
  13. Deb S., Wijeysundera H. C., Ko D. T. et al. Coronary artery bypass graft surgery vs percutaneous interventions in coronary revascularization: a systematic review // JAMA. 2013. V. 310. № 19. P. 2086–2095. DOI: 10.1001/jama.2013.281718.
  14. Bundhun P. K., Wu Z. J., Chen M. H. Coronary artery bypass surgery compared with percutaneous coronary interventions in patients with insulin-treated type 2 diabetes mellitus: a systematic review and meta-analysis of 6 randomized controlled trials // Cardiovascular Diabetology. 2016. № 15. P. 2. DOI: 10.1186/s12933–015–0323-z.
  15. Giustino G., Dangas G. D. Surgical Revascularization versus Percutaneous Coronary Intervention and Optimal Medical Therapy in Diabetic Patients with Multi-Vessel Coronary Artery Disease // Prog Cardiovasc Dis. 2015. V. 58. № 3. P. 306–315. DOI: 10.1016/j.pcad.2015.08.005.
  16. Mohr F. W., Morice M. C., Kappetein A. P. et al. Coronary artery bypass graft surgery versus percutaneous coronary intervention in patients with three-vessel disease and left main coronary disease: 5-year follow-up of the randomised, clinical SYNTAX trial // Lancet. 2013. V. 381. № 9867. P. 629–638. DOI: 10.1016/S0140–6736 (13)60141–5.
  17. Koskinas K. C., Siontis G. C., Piccolo R. et al. Impact of Diabetic Status on Outcomes After Revascularization With Drug-Eluting Stents in Relation to Coronary Artery Disease Complexity: Patient-Level Pooled Analysis of 6081 Patients // Circ Cardiovasc Interv. 2016. V. 9. № 2. Р. 1–10.
  18. Сумин А. Н., Безденежных Н. А., Безденежных А. В. и др. Факторы риска больших сердечно-сосудистых событий в отдаленном периоде коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца при наличии сахарного диабета 2 типа // Российский кардиологический журнал. 2015. Т. 6. № 122. Р. 30–37.
  19. Wijns W., Kolh P., Danchin N. et al. Guidelines on myocardial revascularization. ESC/EACTS Guidelines // Eur Heart J. 2010. № 31. Р. 2501–2555.
  20. Khalid A., AINemer, Hussam F. et al. Impact of diabetes on hospital adverse cardiovascular outcomes in acute coronary syndrome patients: Data from the Saudi project of acute coronary events // J Saudi Heart Assoc. 2012. V. 24. № 4. Р. 225–231.
  21. Метелев И. С., Соловьев О. В., Онучина Е. Л. и др. Диагностическая эффективность изменений ЭКГ и уровня тропонина в прогнозировании коронарного атеросклероза у пациентов с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST и острой фибрилляцией предсердий // Вятский медицинский вестник. 2017. Т. 3. № 55. С. 45–50.
  22. Ramanathan K., Abel J. G., Park J. E. et al. Surgical versus percutaneous coronary revascularizarion in patients with diabetes and acute coronary syndromes // J Am Coll Cardiol. 2017. V. 70. № 24. Р. 2995–3006. DOI: 10.1016/j.jacc.2017.10.029.
  23. Karam S. A., Sogaard P., Ravkilde J. et al. Long-term prognosis of patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction according to coronary arteries atherosclerosis extent on coronary angiography: a historical cohort study // BMC Cardiovasc Disord. 2017. № 17. Р. 279.
  24. Эрлих А. Д., Грацианский Н. А. Острый коронарный синдром у больных сахарным диабетом: реальная практика российских стационаров (по результатам регистра RECORD) // Сахарный диабет. 2012. № 2. С. 27–37.
  25. Franklin K., Goldberg R. J., Spencer F. et al. Implications of diabetes in patients with acute coronary syndromes. The Global Registry of Acute Coronary Events // Arch Intern Med. 2004. V. 164. № 13. Р. 1457–1463.
  26. Погосова Н. В., Соколова О. Ю., Юферева Ю. М. и др. Первые результаты анализа российской части европейского регистра по кардиореабилитации (European Cardiac Rehabilitation Database — EuroCaReD) с участием 13 стран // Кардиология. 2015. № 2. С. 49–56.
  27. Космачева Е. Д., Кручинова С. В., Рафф С. А. и др. Особенности кардиореабилитации пациентов с острым коронарным синдромом по данным их тотального регистра по Краснодарскому краю // Доктор.Ру. 2017. № 5. С. 20–24.