Контрактура локтевого сустава – признаки и врачебная тактика

Контрактура локтевого сустава – это ограничение его движений. Оно наблюдается при любом движении локтевого сустава – сгибании, разгибании, развороте предплечья внутрь или кнаружи. Иногда проявления данной патологии невыразительные, поэтому для ее обнаружения необходимо проводить функциональные тесты, но нередко контрактура развивается до полного обездвиживания.

В «построении» локтевого сустава принимают участие три кости, нарушение со стороны любой из них может привести к его контрактуре.

Из-за контрактуры локтевого устава трудоспособность человека существенно ухудшается, а это сказывается на возможности социализации и общем жизненном комфорте.

Чаще всего страдает мужская часть трудоспособного контингента населения – в возрасте от 25 до 45 лет.

Особенности строения локтевого сустава

Это сложный тип сустава – в его образовании задействованы суставные поверхности плечевой, локтевой и лучевой костей. Движения в локтевом суставе возможны благодаря движениям в луче-локтевом, плече-лучевом и плече-локтевом суставах, которые объединены в единое структурное целое общей суставной капсулой и суставной полостью.

Благодаря своему сложному «устройству» локтевой сустав может производить целый набор движений – это:

• разгибание;
• сгибание;
• супинация – разворот предплечья ладонной стороной вперед;
• пронация – разворот предплечья тыльной стороной вперед.

В нормальном состоянии в локтевом суставе возможно разгибание до угла 180 градусов, а сгибание – до угла 40 градусов. Если у человека выражена мышечная масса верхней конечности, то иногда наблюдается несущественное ограничение сгибания, которое на качестве жизни практически не сказывается.

Объем движений в суставе при супинации и пронации может быть очень разным – от 140 градусов у людей с обычным уровнем тренировки или совершенно нетренированных до 180 и более градусов у спортсменов (например, гимнастов).

Нарушение хотя бы одного из движений локтевого сустава (сгибания, разгибания, супинации, пронации) означает его контрактуру.

Причины контрактуры

Контрактура локтевого сустава может развиться по причине нарушений:

• врожденных;
• приобретенных.

В первом случае причиной нарушения движений в локтевом суставе является врожденное нарушение со стороны его структурных элементов. Чаще всего это:

• косорукость;
• радиоульнарный синостоз – непрерывное соединение лучевой и локтевой костей посредством костной ткани;
• врожденный вывих головки лучевой кости;
• гипоплазия (недоразвитие) плечевой, локтевой и/или лучевой костей;
• неправильное формирование суставной капсулы

и некоторые другие.

Контрактура локтевого сустава по причине приобретенных нарушений развивается чаще. Их разделяют на группы:

• артрогенные – нарушения со стороны непосредственно локтевого сустава (деформация, артроз, артрит, суставные «мыши» в виде фрагментов костей или хрящей);
• миогенные – патология мышц, которые приводят в движение локтевой сустав (миозит, укорочение);
• дерматогенные – нарушения со стороны кожи, которая покрывает локтевой сустав (формирование массивных рубцов);
• десмогенные – развитие соединительнотканных рубцов в области локтевого сустава;
• иммобилизационные – длительное искусственное обездвиживание локтевого сустава с лечебной целью (вытяжение, длительное пребывание в гипсовой повязке);
• неврогенные – нарушение со стороны периферической и центральной нервной системы.

В свою очередь, артрогенные, миогенные, дерматогенные и неврогенные факторы развития контрактуры могут иметь характер:

• воспалительный;
• дегенеративно-дистрофический;
• травматический;
• опухолевый.

Самой частой причиной контрактуры локтевого сустава являются:

• отсутствие репозиции (сопоставления) костных фрагментов при околосуставных переломах и переломовывихах;
• их недостаточно точное сопоставление.

Также распространенные травматические факторы, которые приводят к контрактуре локтевого сустава, это:

• гемартроз – кровоизлияние в сустав;
• разрыв суставной сумки, после которого очень часто образуются рубцовые спайки (стяжки) и нередко развивается воспаление околосуставных мягких тканей;
• иммобилизация. Иммобилизационные контрактуры развиваются при переломах плеча и предплечья, даже если такие переломы возникли отдаленно от локтевого сустава.

Менее частыми причинами развития контрактуры локтевого сустава являются:

• гнойный артрит;
• обширные ожоги;
• раны мягких тканей плеча и предплечья.

В качестве неврогенных причин описываемой патологии выступают нарушения со стороны центральной и периферической нервной системы, при которых страдает иннервация структур локтевого сустава. При этом наступает сбой «нервных» команд элементам, причастным к движению в локтевом суставе (в первую очередь, мышцам), из-за чего сустав перестает выполнять движения. Такие неврогенные нарушения чаще всего бывают:

• сосудистые (инсульт);
• воспалительные (энцефалит);
• травматические (травмы двигательных центров головного мозга).

Состояния, при которых может возникнуть неврогенная контрактура локтевого сустава, это:

• парезы – частичное обездвиживание мышц из-за сбоя их иннервации;
• параличи – полное обездвиживание мышц, приводящих в движение локтевой сустав, из-за прекращения их иннервации;
• ряд психических нарушений (приступ истерии).

В зависимости от причины неврогенные контрактуры локтевого сустава при нарушении со стороны периферических нервов бывают:

• болевые;
• ирритативно-паретические (при нарушении метаболизма в нервных ветках);
• рефлекторные.

Развитие патологии

В зависимости от разновидности ограничения движений контрактура локтевого сустава может быть:

• сгибательная – при этом ограничено разгибание;
• разгибательная – не в полной мере может проводиться сгибание;
• пронационная – ограничен разворот ладонной стороной вперед;
• супинационная – ограничен разворот тыльной стороной вперед.

В зависимости от степени ограничения движений различают 4 степени контрактуры локтевого сустава:

• 1 – удается провести разгибание не менее чем на 170 градусов;
• 2 – возможно разгибание до 130-170 градусов;
• 3 – удается осуществить разгибание до 90-130 градусов;
• 4 – разгибание в суставе составляет менее 90 градусов.

Отдельно выделяют 3 стадии контрактуры после травмы. При этом учитываются некоторые особенности патологических процессов, которые развились. Характеристики этих стадий следующие:

• 1 – занимает интервал времени до 1 месяца после полученной травмы локтевого сустава. Ограничение движений развивается из-за болевых ощущений, длительной фиксации, а нередко – и из-за психологических факторов. При своевременной грамотной терапии в большинстве случаев контрактура на 1 стадии довольно легко купируется;
• 2 – развивается через месяц и больше после травмы. Ограничение движений наблюдается из-за спаечных процессов и формирования рубцов;
• 3 – развивается через несколько месяцев после травмы локтевого сустава. Рубцовая ткань трансформируется в волокнистую, рубец стягивается.

Также контрактуры локтевого сустава разделяют на:  

• активные – пациент при помощи структур самого же локтевого сустава (иными словами, не прикладывая внешнюю силу) с трудом осуществляет движения в нем (или не способен это сделать вообще);
• пассивные – движение в локтевом суставе затруднительно или вовсе невозможно осуществить при прикладывании внешней силы (взяв в руки плечо и предплечье пациента и попытавшись выполнить сгибание или другие виды движения в суставе).

Симптомы

Главным признаком, которым манифестируется контрактура локтевого сустава, является ограничение его:

• сгибания;
• разгибания;
• пронации;
• супинации.

Также может наблюдаться ряд других симптомов, но они являются признаками не непосредственно контрактуры, а патологий, которые к ней привели. Это:

• деформирование сустава;
• отечность мягких тканей;
• невозможность использовать верхнюю конечность в качестве опоры;
• боль;
• укорочение верхней конечности;
• ее вынужденное положение.

Чаще выявляется деформация не локтевого сустава, а всей руки.

Нарушение опоры верхней конечности менее критично, так как человек чаще всего использует руку с другой целью, но такое нарушение может быть одним из признаков тяжелой патологии, которая привела к развитию контрактуры локтевого сустава.

Характеристики болей:

• по локализации – могут охватывать весь сустав и прилегающие участки костей;
• по распространению – иррадиируют (отдают) в соседнюю область, но редко;
• по характеру – тянущие, ноющие;
• по выраженности – терпимые. Если была проведена попытка насильно выполнить движения в локтевом суставе, могут возникнуть сильные и даже непереносимые боли;
• по возникновению – в зависимости от патологии, которая привела к развитию контрактуры локтевого сустава, могут развиваться практически сразу с развитием контрактуры или через некоторое время.

Укорочение руки при контрактуре локтевого сустава возникает при сгибательной контрактуре.

Диагностика

Диагноз контрактуры локтевого сустава поставить нетяжело – для этого важными являются жалобы больного, детали анамнеза (истории патологии) и результаты осмотра сустава.

Но самой констатации патологии недостаточно – более важным является определение причин, которые привели к развитию контрактуры. Для этого понадобятся консультации сосудистого хирурга, нейрохирурга, невролога, дерматолога, психиатра или психотерапевта. Необходимо помнить, что нарушения, вызвавшие возникновение контрактуры локтевого сустава, способны привести к поражению не только его, но и соседних областей. Поэтому диагностика должна быть максимально широкой.

Из всех деталей анамнеза наиболее важными являются следующие:

• когда появились первые признаки нарушения движений в локтевом суставе;
• что, по мнению пациента, могло стать их причиной (перелом, воспаление и так далее);
• исчезала ли контрактура – если да, то самостоятельно или на фоне какого-либо лечения;
• переносил ли пациент какие-либо патологии верхней конечности в целом и локтевого сустава в частности.

При физикальном обследовании оцениваются следующие характеристики:

• при осмотре – положение пострадавшей руки, наличие или отсутствие укорочения или деформаций, состояние кожи в области сустава;
• при пальпации (прощупывании) – наличие или отсутствие болей, напряжения, отека.

Также проводится определение объема движений в суставе:

• активных;
• пассивных.

Замеры активных движений проводятся следующим образом: пациент делает сгибание, разгибание, пронацию, супинацию в локтевом суставе, врач измеряет угол между предплечьем и плечом.

Замеры пассивных движений проводятся аналогично, но при этом движения в локтевом суставе выполняются не самим пациентом, а врачом, который берет в одну руку предплечье пациента, другой рукой фиксирует плечо и пытается осторожно выполнить сгибание, разгибание, супинацию и пронацию в локтевом суставе. Движения в нем осуществляют максимально, сколько позволяет состояние сустава, но до появления болевого синдрома. Если пациент жалуется на выраженные болевые ощущения, тестирование прекращают, а измерения выполняют, исходя из того, до какого уровня удалось осуществить движения в суставе.

В диагностике контрактуры коленного сустава используют такие методы, как:

• рентгеноскопия и -графия – позволяет выявить проблему со стороны локтевого сустава, спровоцировавшую развитие его контрактуры. При рентгеноскопическом методе изучают изображение локтевого сустава на мониторе, при рентгенологическом – делают снимки и изучают их;
• компьютерная томография (КТ) – с помощью компьютерных срезов можно получить более подробную, чем при проведении рентгенологического обследования, информацию о костных структурах коленного сустава;
• магнитно-резонансная томография (МРТ) – отличается высокой информативностью при изучении мягких тканей;
• артроскопия – в полость локтевого сустава вводят артроскоп (разновидность эндоскопического оборудования с оптической системой и подсветкой), осматривают ее изнутри.

Лабораторные методы исследования применяют для дифференциальной диагностики патологий, которые могут привести к развитию контрактуры локтевого сустава. Это такие методы, как:

• общий анализ крови – он позволяет выявить воспалительные процессы, которые спровоцировали развитие данной патологии. Про воспаление свидетельствует повышение количества лейкоцитов и СОЭ;
• ревмопробы;
• биохимический анализ крови – определение уровня натрия, калия, кальция, хлора поможет оценить процессы в мышцах, поддерживающих двигательную активность локтевого сустава, и нервных окончаниях, которые обеспечивают деятельность этих мышц.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную (отличительную) диагностику проводят между теми заболеваниями и патологическими состояниями, которые могли привести к возникновению контрактуры локтевого сустава. В первую очередь, важно отдифференцировать тип патологии (воспалительный, травматический, опухолевый и так далее), так как от этого зависит дальнейшая врачебная тактика.

Осложнения

Главное осложнение контрактуры локтевого сустава – это невозможность выполнить определенные движения в локтевом суставе.

Лечение контрактуры локтевого сустава

Лечение контрактуры локтевого сустава чаще консервативное. Оно наиболее эффективное при свежих контрактурах. Хирургическую коррекцию проводят в таких случаях, как:

• неэффективность консервативного лечения;
• еще большее ухудшение двигательной активности локтевого сустава;
• неправильное срастание костных фрагментов;
• грубые и/или массивные кожные и соединительнотканные рубцы в области сустава.

Так как контрактура локтевого сустава может возникнуть на фоне заболеваний, отличающихся друг от друга причинами возникновения и механизмами развития, лечение описываемой патологии очень разное. В целом применяются такие методы, как:

• бескровное исправление положения конечности;
• вытяжение;
• физиотерапия;
• ЛФК (комплекс упражнений при контрактуре локтевого сустава);
• массаж.

Бескровное исправление положения конечности осуществляют при помощи этапных гипсовых повязок. Локтевой сустав приводят в физиологическое положение постепенно, этап за этапом, каждый раз накладывая на определенное время гипсовую повязку, чтобы сустав «привык» к такому положению.

Хорошими являются результаты при применении физиотерапевтических методов лечения – это:

• УВЧ;
• озокеритовые аппликации;
• лазеротерапия;
• воздействие диадинамическими токами

и так далее.

При контрактуре локтевого сустава операции проводят на любых элементах, нарушение со стороны которых привело к развитию описываемой патологии. Это:

• высекание соединительнотканных рубцов в суставе и на коже, которая его покрывает. При образовании дефектов их замещают ауто- или аллотрансплантатом (в первом случае используют ткани пациента, во втором – искусственные гипоаллергенные ткани);
• удаление «мышей» из полости сустава;
• удлинение мышц, приводящих сустав в движение
• удаление костных фрагментов, которые мешают движениям в локтевом суставе

и так далее.

Оперативные вмешательства проводят:

• открытым методом;
• с использованием артроскопа.

В тяжелых или запущенных случаях восстановить нормальную форму значительно разрушенного локтевого сустава не удается, поэтому применяется эндопротезирование – замена разрушенного сустава на искусственный. Также его практикуют при существенном рубцовом перерождении фрагментов сустава.

После операции назначают консервативное лечение, которое поможет быстрее восстановить нарушенную функцию локтевого сустава и сократить сроки реабилитации. В основе терапии – следующие назначения:

• ЛФК;
• физиотерапевтические методы лечения.

Медикаментозная терапия также применяется в лечении контрактуры локтевого сустава, но в качестве вспомогательного консервативного метода. Это назначение таких лекарственных средств, как:

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – применяются, если при врачебных манипуляциях, проводимых на локтевом суставе, возникают боли и воспаление;
• местные анестетики – их вводят в ткани сустава при выраженном болевом синдроме (проводят блокады);
• седативные препараты – назначаются при истерических контрактурах. При неэффективности применяют медикаментозные средства с более выраженным влиянием на центральную нервную систему;
• витаминные комплексы – применяют через рот или парентерально (в виде инъекций) для улучшения репаративных (восстановительных) процессов в тканях локтевого сустава.

Профилактика

Предупредить контрактуру локтевого сустава легче, чем лечить. Профилактическими мерами являются:

• предупреждение любых заболеваний, которые могут нарушить механику локтевого сустава, а при их возникновении – своевременное выявление и лечение;
• защита локтевого сустава от механических повреждений – применение специальных приспособлений, если имеется риск травматизации (налокотники при катании на роликах, скейте, езде на мотоцикле, занятиях хоккеем и другими травматичными видами спорта);
• избегание затянувшейся иммобилизации верхней конечности (в связи с этим целесообразно применять оперативные методы лечения);
• если иммобилизации избежать не удается – раннее назначение ЛФК и массажа.

Прогноз

Прогноз при контрактуре локтевого сустава разный, но нередко сложный – как правило, она возникает в качестве осложнения того или иного заболевания, длительно текущего.

Как и при поражении данной патологией других суставов, при застарелых контрактурах локтевого сустава любого происхождения прогноз ухудшается, потому что в суставе постепенно формируются рубцы и спайки (причем, поражаются не только поврежденные, но и здоровые ткани).

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант