Трофобластическая болезнь: причины развития, факторы риски, лечение

Трофобластическая болезнь (ТБ) – это патология, которая всегда ассоциирована с беременностью и обусловлена пролиферативной неоплазией трофобласта (хориальной пластины плаценты). В группу заболеваний, объединенных термином «трофобластическая болезнь», входят доброкачественные и злокачественные новообразования: пузырный занос (может быть простым и инвазивным), хорионкарцинома, трофобластическая тератома и трофобластическая опухоль плацентарного ложа. Данная патология может развиваться как во время беременности, в том числе и эктопической, так и после ее завершения.

Эпидемиология

Трофобластическая болезнь относится к редким гинекологическим патологиям и составляет 1 – 1,5% от всех злокачественных опухолей женской половой сферы. По данным статистики на 1000 родов приходится 1 случай пузырного заноса, а 100 тыс. всех беременностей завершается 2 случаями развития хорионкарциномы.

Пузырный занос чаще возникает у женщин 20 – 24 лет. Инвазивная форма пузырного заноса наиболее часто развивается в возрасте 40 – 49 лет, а хорионкарцинома диагностируется у 25 – 30-летних женщин.

Частота возникновения ТБ в разных странах мира неодинакова. В США на 2000 беременностей приходится лишь 1 случай данной патологии, в Японии на 1000 беременностей – 2 случая, а в латиноамериканских и юго-восточных странах на 100 – 200 родов и абортов приходится 1 случай трофобластической болезни.

Варьируются и показатели частоты различных форм ТБ. Полный пузырный занос составляет 72,2% от всех случаев ТБ, частичный пузырный занос – 5%, на хорионкарциному приходится 17,5%, на долю остальных форм – 5%.

Причины и факторы риска

Все формы ТБ онкогинекологами рассматриваются как единый этиопатогенитечиский процесс.  Отличительной особенностью трофобластических опухолей является то, что в состав образований входят клетки как материнской, так и отцовской генетической природы.

Предпосылками к возникновению патологии служат:

• изменения эпителия хориона, обусловленные пролиферацией клеток трофобласта и дистрофическими процессами в хориональных ворсинах;
• изменения организма матери, заключающиеся в развитии децидуального эндометрита, что приводит к вторичной трансформации ворсин;
• вирусное перерождение трофобласта (пузырный занос диагностируется чаще в период эпидемии гриппа);
• дефицит питания с нехваткой белка в еде – способствует мутациям генов и хромосом оплодотворенной яйцеклетки;
• высокая активность гиалуронидазы, которая разрушает стенки сосудов и способствует метастазированию атипичных клеток;
• иммунологические факторы – плод материнским организмом расценивается как чужеродный объект, что приводит к формированию антител против него.

К факторам риска возникновения ТБ относятся:

• возраст (у женщин старше 40 вероятность развития патологии возрастает в 5 раз);
• самопроизвольные аборты;
• медицинские аборты;
• эктопическая беременность;
• близкородственные браки;
• роды;
• недостаток в пище ретинола и жиров животного происхождения.

Классификация

Согласно Международной классификации онкоболезней  выделяют следующие патогистологические формы трофобластических образований:

• пузырный занос (ПЗ), который подразделяется на: полный – патологические изменения охватывают все ворсины хориона и частичный – перерождение происходит лишь в части хориональных ворсин.
• инвазивный или деструирующий занос – пузырьки образования проникают в толщу стенки матки и распространяются по организму;
• хорионкарцинома (хорионэпителиома) – как правило, происходит из клеток пузырного заноса, в редких случаях образуется из эпителия трофобласта, который остался после завершения беременности (аборт, роды);
• сочетание хорионкарциномы с тератомой либо эмбриональным раком;
• тератома трофобластическая;
• трофобластическая опухоль плацентарной площадки.

Трофобластические новообразования могут быть:

• доброкачественными (пузырный занос);
• злокачественными (все остальные формы): неметастазирующие образования, метастазирующие опухоли с низкой или высокой степенью риска.

Классификация по стадиям развития ТБ (международная классификация FIGO):

• 1 стадия – трофобластическая опухоль располагается в матке, метастазов нет;
• 2 стадия – образование метастазов в малом тазу, во влагалище и в придатках;
• 3 стадия – формирование метастазов в легких;
• 4 стадия – появление метастазов в отдаленных органах (пищеварительном тракте, печени, головном мозге, почках, селезенке).

Клинические проявления

ТБ начинает развиваться по истечению латентного периода, который составляет промежуток времени со дня завершения последней беременности до предполагаемого начала формирования трофобластического образования. Исключение составляет лишь простой пузырный занос, который развивается в период гестации.

Простой пузырный занос при беременности

Характерным симптомом данной формы ТБ является возникновение кровотечения из половых путей, иногда с выделением пузырьков (измененные ворсины хориона) после 2 – 3 месяцев отсутствия менструации. Также для простого ПЗ типичны несоответствие размеров матки сроку задержки месячных (матка гораздо больше), тяжелое течение раннего токсикоза, раннее развитие гестоза (с 18 недель): артериальная гипертензия, преэклампсия. Маточному кровотечению предшествует появление схваткообразных болей внизу живота. Проведение гинекологического исследования позволяет определить матку тугоэластичной консистенции, размеры которой превышают предполагаемый срок беременности и значительных размеров текалютеиновые кисты в яичниках (у 40% пациенток).

Инвазивный пузырный занос

Данная форма ТБ отличается инфильтративным ростом (прорастанием в толщу матки), высокой вероятностью перерождения в хорионэпителиому и в 30 – 60% случаев метастазированием в наружные половые органы, влагалище и легкие. Патогномичным признаком  деструируюшего заноса является развитие маточного кровотечения. По мере роста образования маточная стенка разрушается все больше, что ведет к тяжелому осложнению – перфорации матки и внутрибрюшному кровотечению. Вторым типичным симптомом инвазивного ПЗ выступают боли в поясничной области и внизу живота, интенсивность которых быстро нарастает. Усиление болей свидетельствует либо об угрозе разрыва матки либо о произошедшем разрыве.

Хорионэпителиома

Хорионэпителиома нередко развивается после удаления ПЗ. Данная опухоль сопровождается триадой симптомов: субинволюцией матки, постоянными кровяными выделениями, обусловленные распадом опухоли, и стабилизацией высокого уровня ХГЧ либо его нарастанием. Локализуется новообразование чаще в маточном дне или в маточных углах.

Помимо кровянистых выделений имеют место серозные, а позднее гноевидные выделения цвета мясных помоев, что обусловлено деструкцией опухоли и наличием влагалищных метастазов. Длительные кровянистые выделения приводят к анемизации больной. Боли в нижних отделах живота и в поясничной области непостоянны и обусловлены прорастанием образования до серозной оболочки матки или формированием метастазов в малом тазу и в кишечнике.

Признаки метастазов

Формирование метастазов при ТБ сопровождается признаками повреждения соответствующих органов:

• поражение головного мозга: интенсивные головные боли, рвота вследствие повышения внутричерепного давления, парезы, парестезии и прочие неврологические признаки;
• метастазы легких: боли в грудной клетке, одышка, кашель и отхождение мокроты прожилками крови;
• метастазы влагалища: обнаружение темно-красных узлов на стенках влагалища при осмотре в зеркалах, кровянистые выделения из них при разрушении стенок сосудов.

По мере прогрессирования ТБ и дальнейшего образования метастазов у пациенток появляются общие симптомы, характерные для злокачественного образования: резкая потеря веса, слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности.

Диагностика

Предварительный диагноз ТБ выставляется после тщательного изучения анамнеза, сбора жалоб и проведения гинекологического осмотра. В анамнезе врач обращает внимание на недавнее завершение беременности (произошедший аборт или выкидыш, роды, удаление маточной трубы). Основные жалобы пациенток включают: отсутствие менструаций, появление ациклических кровотечений и меноррагий, абдоминальных, головных болей и болей в груди, кашель с отхаркиванием крови. При гинекологическом исследовании выявляется цианотичность влагалищной слизистой и шейки матки, метастатические очаги багрового цвета на вагинальных стенках. Пальпаторно определяется увеличенная, тугоэластичная матка с бугристой поверхностью и ограниченной подвижностью. При прощупывании матки возможна болезненность, что говорит о прорастании опухоли в клетчатку малого таза. В половине случаев пальпируются двухсторонние кисты яичников.

Дополнительные методы обследования:

• УЗИ органов малого таза. Ультразвуковое исследование проводится с трансвагинальным датчиком, информативность метода составляет 90%. Позволяет определить размеры матки, выявить текалютеиновые кисты яичников, при ПЗ обнаружить отсутствие плода и мелкокистозную гомогенную ткань в виде гроздевидного конгломерата. При трофобластической опухоли определяются размеры, локализация и строение (солидное, смешанное, сосудистое) узлов.
• Рентгенография грудной клетки. Позволяет выявить метастазы в легочной ткани, их количество и локализацию.
• УЗИ органов живота, печени, почек. Проводится с целью исключения/подтверждения метастазов.
• КТ, МРТ головного мозга.
• Тазовая ангиография. Выполняется при подозрении на хорионэпителиому и деструирующий ПЗ. Позволяет выявить интрамуральные и подслизистые узлы трофобластического образования, их расположение и размеры.
• Гормональные исследования Определяется содержание ХГЧ в крови и моче, в случае ТБ его уровень повышается в несколько раз. Также проводят определение трофобластического β-глобулина, что дает возможность ранней диагностики потенциально прогрессирующих форм ТБ даже при низких значениях ХГЧ. Снижение плацентарного лактогена в крови больной подтверждает наличие ПЗ на фоне низкого содержания ХГ. Прогрессирующее снижение плацентарного лактогена говорит о возможном злокачественном перерождении ПЗ.

Лечение

Тактика лечения зависит от формы и стадии ТБ. При пузырном заносе проводится его эвакуация (вакуум-аспирация с последующим выскабливанием полости матки). После удаления ПЗ контролируется уровень ХГЧ каждые 2 недели до нормализации показателей, затем анализы на ХГЧ повторяют через 2, 4, 8 месяцев в течение двух лет.

Химиотерапия после удаления ПЗ назначается в случае:

• высокого уровня ХГЧ на протяжении 4 – 8 недель после эвакуации ПЗ;
• постоянного увеличения содержания ХГЧ в любой период после удаления ПЗ (проводится трехкратное исследование в течение месяца);
• гистологического подтверждения хорионэпителиомы после эвакуации ПЗ или обнаружения метастазов.

В случае обнаружения хорионэпителиомы назначается химиотерапия. Может использоваться как один препарат, так и несколько (метотрексат, метотрексат в сочетании с 6-меркаптопурином, метотрексат и актиномицин Д и другие схемы). Эффективность лечения цитостатиками оценивается по уровню ХГЧ (дважды нормальные показатели содержания ХГЧ в моче). Продолжительность химиотерапии составляет 2 – 3 года.

Показания к оперативному лечению:

• профузное кровотечение;
• перфорация матки;
• неэффективность химиотерапии (резистенстность новообразования к цитостатикам);
• значительные размеры матки (больше 10 недель беременности).

Хирургическое лечение заключается в удалении матки (экстирпация матки без придатков).

Прогноз

Прогноз при своевременном и адекватном лечении ТБ благоприятный. Проведение химиотерапии у пациенток с неметастазирующей формой приводит к 100%-излечению, а у больных с метастазирующим течением патологии излечение наступает в 70% случаев. Рецидивы ТБ возможны в 4 – 8% случаев.

Созинова Анна Владимировна, акушер-гинеколог