Комбинированные оральными контрацептивами или КОК называют гормональные таблетки, оказывающие противозачаточное действие. В названии препаратов имеется слово «комбинированные», означающее, что в состав данных таблеток входит 2 компонента – эстрогеновый и прогестероновый. Роль эстрогенного компонента играет этинилэстрадиол, а прогестеронового – синтетические прогестагены или прогестины.
Механизм действия
Действие КОК основано на влиянии таблеток на 4 уровня:
Головной мозг. В системе гипоталамус-гипофиз подавляются циклические процессы выработки лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов. В результате секреция ЛГ, который отвечает за разрыв доминантного фолликула и выход зрелой яйцеклетки, сначала снижается, а затем прекращается вовсе.- Яичники. Ввиду угнетения производства гипофизарных гормонов ЛГ и ФСГ в половых гонадах не происходит естественного созревания фолликулов, среди которых определяется доминантный. Соответственно, яйцеклетка не созревает и возникает ановуляция.
- Цервикальная слизь. Под влиянием прогестагенного компонента в цервикальном канале происходит сгущение слизи. Ее высокая вязкость препятствует проникновению сперматозоидов в полость матки.
- Эндометрий. Прогестины не только снижают перистальтику фаллопиевых труб, что замедляет поступление оплодотворенной яйцеклетки в маточную полость, но и способствуют развитию атрофии эндометрия. То есть при произошедшем оплодотворении и попадании оплодотворенной яйцеклетки на слизистую матки ее имплантация становится невозможной из-за неподготовленного эндометрия.
Обратите внимание
Использование КОК является надежным способом контрацепции, эффективность которого составляет не менее 98% (индекс Перля от 0,05 до 0,3). Но следует учитывать, что прием гормональных противозачаточных таблеток не защищает от половых инфекций.
Как принимать КОК
Все современные гормональные противозачаточные таблетки выпускаются в упаковке, рассчитанной на один цикл, то есть в количестве 21 в блистере. Также имеются таблетки, где содержится 28, но последние 7 – не имеют гормонов – плацебо. КОК начинают принимать с 1-го дня цикла (таблетка под №1) и продолжают в течение 3-х недель. Таблетки необходимо пить в одно и то же время, каждый день, без пропусков. По окончании упаковки (за исключением 28-таблеточной) следует сделать семидневный перерыв, во время которого начнутся менструальноподобные выделения. На 8-ой день начинается прием следующей упаковки. Если в блистере содержится 28 таблеток, то перерыв не нужен, после окончания упаковки начинается прием новой.
Важно
Чтобы не забывать про прием таблеток, определите их в то место, куда заглядываете ежедневно. Это может быть косметичка, холодильник (прикрепить магнитом), ванная комната (рядом с зубной щеткой).
При наличии аменореи начало приема КОК допускается в любой день, но при подтвержденном условии отсутствия беременности. В данном случае прием таблеток требует применения дополнительного метода контрацепции (презерватив) в течение первых 7 дней.
Лактирующим женщинам принимать КОК не рекомендуется, предпочтение отдается мини-пили. В крайнем случае прием комбинированных гормональных таблеток допускается начинать не ранее 6 недель и не позднее 6 месяцев после родов.
Женщинам, не кормящим грудью, прием КОК следует начинать не ранее 3-х недель после родов.
После аборта или выкидыша с выскабливанием полости матки гормональные таблетки начинают пить в день выскабливания.
Пропущенные таблетки
При пропуске приема очередной или нескольких таблеток следует:
- Пропуск 1 таблетки. Если пропуск составляет менее 12 часов, необходимо выпить забытую таблетку, а дальнейший прием КОК продолжать по схеме. Если пропуск таблетки составляет более 12 часов в первые 7 дней приема – использовать дополнительно презерватив. Пропуск препарата более 12 часов во вторую неделю – продолжить прежний прием без использования дополнительных средств контрацепции. Если пропущен прием таблетки на третьей неделе – закончить прием упаковки и начать новую без соблюдения перерыва (дополнительная контрацепция не требуется).
- Пропуск 2 и более таблеток. Требует приема одновременно 2-х таблеток сразу, далее соблюдать прежнюю схему, но с применением дополнительной контрацепции на протяжении 7 дней. При возникновении кровянистых выделений следует прекратить прием таблеток из данной упаковки, сделать перерыв на неделю и начать прием новой упаковки.
Показания к приему комбинированных контрацептивов
Согласно критериям ВОЗ, использование гормональных противозачаточных таблеток рекомендуется женщинам:
Противопоказания к использованию КОК
Применение гормональных противозачаточных таблеток имеет противопоказания, которые подразделяются на абсолютные (категорически запрещается) и относительные (с условием контроля состояния и анализов крови).
Комбинированные контрацептивы категорически запрещается использовать при наличии:
- беременности;
- лактации в течение первых 6 недель послеродового периода;
- свежих тромбоэмболий и тромбозов;
- гормонально-активных опухолей;
- ишемической болезни сердца;
- инфаркта или инсульта в прошлом;
- длительной иммобилизации;
- курения более 15 сигарет ежедневно после 35 лет;
- серповидно-клеточной анемии;
- кровотечения из половых путей неустановленного генеза;
- врожденной патологии желчно-билиарной системы;
- острого вирусного или хронического активного гепатита;
- опухолей печени;
- хореи;
- порфирии;
- ангиом;
- совокупности факторов риска возникновения сердечно-сосудистой патологии (курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет);
- мигрени с неврологическими проявлениями;
- ожирения 3 – 4 степени.
Важно
Запрещается использовать КОК за 4 недели до полостной операции и в течение 2-х недель после ее проведения (значительно возрастает риск возникновения тромбоэмболий и тромбозов).
К относительным противопоказаниям к приему КОК относятся:
Немедленное прекращение приема КОК
Немедленная отмена гормональных противозачаточных средств производится в случае возникновения:
- беременности;
- сильнейшей головной боли;
- неожиданного нарушения зрения;
- внезапной потери координации;
- анестезии в руках/ногах;
- острой боли за грудиной;
- одышки, кровохарканья;
- острой абдоминальной боли;
- болей в нижних конечностях (острые тромбоэмболии и тромбозы);
- резкого и значительного повышения кровяного давления;
- желтухи и кожного зуда;
- сыпи.
Кроме того, необходимо прекратить потребление КОК при значительной прибавке массы тела, быстром росте фибромиомы матки, изменении тембра голоса и при необходимости длительной иммобилизации.
Побочные эффекты
К побочным эффектам относят возникновение симптомов или состояний, которые доставляют неудобства, но не угрожают здоровью пациентки. При использовании КОК могут развиваться малые, или минорные побочные эффекты и серьезные, или мажорные побочные явления.
К малым побочным проявлениям относятся: нагрубание и болезненность груди, появление тошноты/рвоты, потеря или повышение аппетита, появление головных болей и головокружения, кровяных выделений в середине цикла и кровотечений, отсутствие менструаций, прибавка веса, повышенное газообразование. Также к малому побочному действию КОК относят: возникновение хлоазмы (ограниченной гиперпигментации), гирсутизма, угревой сыпи, отечность конечностей, депрессивные состояния. Возможно развитие таких побочных явлений, как снижение полового влечения, возникновение сухости во влагалище, раздражительности, повышенной утомляемости, перепады артериального давления.
Важно
При сохранении или усилении побочных проявлений через 3 месяца после начала приема препарата, следует произвести его замену на другой или полностью отказаться от использования КОК.
К мажорным побочным проявлениям – осложнениям при приеме комбинированных гормональных таблеток относятся: появление отека и болей в одной ноге, возникновение сильных болей за грудиной или в животе, затруднение дыхания, появления кашля с мокротой, содержащей прожилки крови. Также возможны: обмороки, затруднения речи, обильная и зудящая сыпь на коже, желтуха, возникновение мигрени по типу гемикрании, резкий скачок артериального давления.
Как долго можно принимать КОК
В 70-х годах прошлого столетия гинекологи рекомендовали делать перерыв при использовании КОК каждые 3 месяца, а постоянный прием таблеток в течение 3-х лет и более считался опасным. Это утверждение объяснялось содержанием высоких доз стероидов, что и обуславливало множество нежелательных эффектов при их продолжительном потреблении.
Современные комбинированные гормональные препараты содержат минимальное количество половых гормонов, что обеспечивает их противозачаточный эффект, а выраженность побочных явлений снижает. В связи с этим ВОЗ пересмотрела рекомендации по длительности применения КОК. В настоящее время продолжительность приема комбинированных противозачаточных таблеток практически не ограничена, восстановление фертильности у более 90% пациенток происходит на протяжении 12 месяцев.
Кроме того, применение КОК до наступления желанной беременности не оказывает негативного влияния на плод и течение гестационного периода. Даже случайное использование гормональных таблеток в ранние сроки беременности не таит опасности и не требует ее прерывания. В случае подозрения на произошедшее зачатие следует немедленно прекратить употребление препарата.
В неосложненных случаях бесплодия для лечения успешно применяется ребаунд-эффект, который возникает после кратковременного приема КОК (3 месяца). После непродолжительного применения препарата и его скорой отмены повышается чувствительность рецепторов гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и усиливается выброс ФСГ и ЛГ, что стимулирует овуляцию.
Наблюдение пациенток, использующих КОК
Все женщины, которые отдали предпочтение данному методу контрацепции, должны соблюдать ряд правил:
- посещение гинеколога 2 раза в год;
- прохождение кольпоскопии 1 раз в год;
- сдача мазка на цитологическое исследование ежегодно;
- осмотр и пальпация молочных желез ежегодно;
- проведение маммографии женщинам старше 40 лет 1 раз в год;
- регулярный контроль кровяного давления;
- ежегодное проведение УЗИ органов малого таза;
- сдача крови на свертываемость и печеночные ферменты каждые 6 месяцев.
В случае нарушения менструального цикла в первую очередь необходимо исключить беременность, в том числе и эктопическую, с помощью трансвагинального УЗИ. После проведения ультразвукового исследования исключаются опухоли матки, гиперпластические процессы эндометрия, кисты и опухоли придатков. После получения отрицательных результатов на половые инфекции рекомендуется смена препарата. В случае отсутствия менструальноподобного кровотечения по окончании приема КОК необходимо исключить беременность и отсутствие 7-дневного перерыва при употреблении препарата. Если беременность исключена, а прием препарата проводился по схеме, отсутствие кровотечения обусловлено атрофией эндометрия (подтверждается на УЗИ). В данном случае отмена КОК не производится.
Созинова Анна Владимировна, врач акушер-гинеколог