Сифилис при беременности: риски для матери и плода, лечение

Среди всех венерических инфекций самым печально известным является сифилис. В нашей стране сегодня отмечается снижение заболеваемости этой инфекцией, пик приходился на 90-е годы прошлого века. Если говорить о проблеме в целом – она серьезная, но заражение сифилисом при беременности – это особая угроза в связи с крайне отрицательными и опасными влияниями на плод возбудителя, вероятными даже спустя несколько месяцев после прохождения лечения. Сегодня случаи сифилиса периодически регистрируются при беременности и в родах, что создает определенные проблемы. Чем же так опасна инфекция, что делать при подозрении на данную болезнь?

Что такое сифилис, чем опасен?

Сифилис относится к группе инфекционных микробных болезней, протекающих в хронической форме. Основной причиной патологии является заражение бледной трепонемой, бактерией специфической формы, которая обладает рядом особых свойств. Преимущественно женщины заражаются половым путем, что делает сифилис одной из венерических инфекций (группа ЗППП).

Инфекции свойственно волнообразное и рецидивирующее течение, с периодами затухания симптомов и появления волны новых, более опасных и серьезных. С момента заражения бледные трепонемы проникают в кровеносные сосуды, током крови разносясь по всем органам и тканям, поражая также репродуктивную сферу и плаценту, плод. Активность паразита сохранятся очень длительно, без лечения она живет в организме годами, приводя постепенно к необратимым явлениям. Даже в периоды скрытого течения болезни она не перестает быть опасной для самого пациента и окружающих его людей.

Классификация инфекции: особенность при беременности

Заболевание по времени возникновения разделяют на приобретенное и врожденное. Если речь идет о приобретенном сифилисе, он развивается после незащищенного секса с инфицированным партнером. Врожденный сифилис формируется при заражении матери в период беременности с передачей инфекции в период гестации или в родах.

По стадиям инфекция разделяется на:

• период инкубации, длящийся от 3 до 4 недель, никаких симптомов в этом периоде нет, бледная трепонема активно размножается и поражает гениталии и внутренние органы.
• стадию первичного сифилиса, протекающую на протяжении первых 45 суток с момента заражения,
• вторичная инфекция, это период до 2-4 лет с момента заражения,
• третичный сифилис, длящийся до 5-15 лет с момента инфицирования.

Особенности заражения

Заражение сифилисом происходит при половых контактах с больным партнером, бытовое заражение инфекций маловероятно и не подтверждено врачами. В период беременности женщина может заражать сифилисом плод, внутриутробно, так как трепонема способна проникать через плаценту. Самым опасным периодом для заражения ребенка служит второй триместр, и наиболее опасно наличие у матери вторичного периода инфекции, а также срок в первые три года с момента инфицирования.

В каждой стадии типичны свои проявления, о которых стоит знать.

Симптомы сифилиса у женщин при беременности

На первом этапе, при первичном заражении, формируется специфическая сифилитическая картина – образование твердого шанкра. Образуется небольшой круглый или вытянутый покрасневший участок, имеющий в центре эрозию безболезненного течения, переходящую затем в язвенный дефект, достигающий размеров в 2 см. Края раны приподняты, отделяемое с ее поверхности скудное, нередко может образовываться корка.

Обнаруживаются подобные образования реже в силу того, что они незаметны глазу во влагалище или на шейке матки. Возможно также образование шанкра в других нетипичных зонах — ротовая полость или прямая кишка, молочные железы, ноги или руки. При появлении образования увеличиваются регионарные лимфоузлы, они увеличенные и безболезненные. Период длится до 6-7 недель.

При вторичном сифилисе развиваются высыпания в области гениталий и кожи тела, кроме того, типично выпадение волос. Поражаются внутренние органы и нервная система, длительность подобного периода до 2-3 лет. Постепенно сифилис переходит в скрытое течение, когда на коже нет никаких высыпаний, активность инфекции снижается, но внутренние органы неизменно разрушаются.

При третичном позднем сифилисе типичны поражения печени и сердца, хрящей носа и нервной системы, наступает гибель от осложнений нейросифилиса. Подобные проявления сегодня редки, до такого состояния обычно болезнь не запускают.

Проявления при беременности типичны, но могут быть несколько ярче и длятся большее время. Третичный сифилис у беременных практически не возникает, на его фоне наступление беременности практически невозможно из-за серьезных поражений гениталий с отсутствием овуляции и множественными спаечными процессами в малом тазу.

Инфекция выявляется при проведении анализов, что требует немедленной консультации акушера, венеролога и дополнительных специалистов. Это связано с особенностями течения инфекции и риском для плода.

Последствия сифилиса для беременности

Сифилис не проходит бесследно для беременности, обычно в ранние сроки беременности бледная трепонема приводит к выкидышам вплоть до сроков в 14-16 недель, а также высоки шансы на мертворождение и преждевременные роды. При беременности состояние страдает, нарушаются функции внутренних органов и тканей, что грозит плацентарной недостаточностью, внутриутробной инфекцией плода и рождением ребенка с проявлениями врожденного сифилиса, пороками развития или внешне нормального, но со стойко позитивными реакциями крови. Лабораторные показатели обнаруживают в теле ребенка бледные трепонемы, переданные ему от матери.

Еще длительное время после лечения сифилиса высоки шансы на проблемы с беременностью и рождение больного крохи. Это зависит от сроков, когда женщина заразилась сифилисом и того объема терапии, который ей был проведен. Ребенок инфицируется обычно после 5-го месяца беременности, хотя возможны и более ранние эпизоды.

Последствия сифилиса для плода и ребенка

Еще более опасен сифилис для зародыша и развивающегося плода. Прежде всего, в ранние сроки это выкидыши с замиранием беременности, а до 30-ти недель высок риск мертворождения. Это связано с множественными поражениями внутренних органов плода, поражений легочной ткани, печени и селезенки, почек.

Не менее опасна для плода недостаточность плаценты, которая под действием трепонемы сморщивается и уплотняется, у нее резко сужаются сосуды, что приводит к хронической гипоксии плода и его гибели. Обычно дети гибнут внутриутробно, но если они выживают, ставится диагноз врожденного сифилиса.

Клинические проявления для врожденной сифилитической инфекции очень специфичны, они не похожи на все остальные болезни. По наличию определенных симптомов врач может заподозрить сифилис у плода даже без анализов. К самым характерным из них относят:

• инфильтрации Гохзингера, специфические поражения кожи, формирующиеся примерно к 7-8 неделям жизни крохи. Эпителий в области ладоней и стоп, носогубного треугольника, ягодиц уплотняется и краснеет, приобретает полированный блестящий вид. Эти зоны утрачивают эластичность, на них образуются рубцы и трещины, шелушение эпителия.
• сифилитическая пузырчатка, проступающие на ладонях и стопах пузырьки, а также сходные с ними элементы в области голеней и туловища. Внутри пузырьков имеется мутное содержимое, они постепенно сливаются в более обширные элементы, формируя корочки и вскрывающиеся эрозии, которые кровоточат.
• сифилитический ринит, формирующийся к 4-м неделям жизни ребенка. Поражаются слизистые носа, затрудняется дыхание, что приводит к проблемам с сосанием груди. Постепенно поражение затрагивает костную и хрящевую часть носа, что приводит к деформации носа и нарушению его основных функций.
• формирование остеохондрита – нарушение костного роста и деформации костей, что выявляется по данным рентгенографии. При далеко зашедшей стадии болезни могут формироваться ложные параличи, при которых поврежденные конечности вялые, они практически не задействуются при активности крохи.
• развитие менингита, воспалительные поражения мозговых оболочек, проявляющиеся в виде судорог и гидроцефалии, косоглазия и парезов. Параллельно с этими симптомами врач отмечает деформацию в области костей черепа, преобладание мозгового отдела над лицевой областью, выпирание лобных бугров.
• образование хореоретинита, образование особых включений и бляшек в области глазного дна.
• выпадение волос с образованием алопеции.

Выявление даже пары из этих признаков уже позволяет поставить диагноз врожденного сифилиса и начать активное лечение младенца.

Кроме того, для врожденного сифилиса у младенца типична специфическая триада Гетчинсона. Она проявляется при любом варианте течения инфекции у матери, и позволяет точно и без сомнений определить врожденный сифилис у ребенка. В этот комплекс входит три обязательных симптома, выявляющихся у всех младенцев с врожденным сифилитическим поражением:

• паренхиматозный кератит, это полное или частичное помутнение в области роговицы, поражающее сразу оба глаза. Возможно от вполне обратимого до тотального, с полной слепотой.
• поражение зубов с дистрофическими процессами в их зачатках, что при прорезывании проявляется в том, что формируются отверточные или бочкообразные формы.
• лухота лабиринтного происхождения, возникающая как поздний симптом врожденного сифилиса. Она может проявиться в периоде от 7 до 14 лет, а изначально эпизоды снижения слуха временные, переходящие постепенно в необратимое поражение.

Последствия могут тянуться еще длительно, возможно наличие сифилиса раннего возраста. Он стартует в периоде от 1 до 2 лет, а также могут быть варианты врожденного позднего сифилиса с проявлением его в периоде 5-6 лет, при этом регистрируются положительные анализы на сифилис, хотя может совершенно не быть симптомов.

Анализ на сифилис у беременных: норма и расшифровка

При беременности все женщины сдают анализы на данную инфекцию три раза за весь период. Это позволяет в случае заражения своевременно выявить подобную проблему и начать ее активное лечение. Проводятся исследования при постановке на учет, затем однократно во втором триместре и в третьем. Отрицательный результат говорит об отсутствии трепонемы и антител к ней, а вот для постановки диагноза сифилиса необходимо наличие позитивных серологических тестов – наличие антител к трепонеме. Все виды тестов делятся на две большие группы:

• Нетрепонемные
• Трепонемные.

Первая группа (нетрепонемные тесты) всегда дают позитивные реакции при наличии сифилиса, но могут также давать позитивные результаты на фоне некоторых других инфекций или патологий. Их используют для того, чтобы определить активность процесса, проводят по ним контроль за излечением. При успешном удалении трепонемы из организма они становятся отрицательными.

Вторая группа (трепонемные тесты) обладают высокой специфичностью и чувствительностью, они дают положительные результаты только на фоне сифилиса. Однако они после перенесенной инфекции могут оставаться позитивными всю жизнь, что будет указывать на перенесенный в прошлом процесс. Определяют уровень антител к трепонеме ИФА с определением IgМ и IgG, причем первая группа говорит об недавнем заражении и остром процессе. Также показано проведение и других методов исследования, уточняющих наличие трепонемы и антител к ней.

Диагноз ставится, если положительны один тест из первой группы и не менее 2 тестов – из второй. Если результаты сомнительные, исследования повторяют через 1-2 недели.

Рекомендуем прочитать:
Диагностика сифилиса: анализы и их расшифровка

Лечение сифилиса при беременности

Если при беременности выявляется первичный или вторичный процесс, чтобы избежать крайне опасных и тяжелых процессов в отношении ее собственного организма и тела плода, необходимо проведение как минимум двух курсов лечения. Первый будет основным, его проводят только стационарно, как только будет установлен диагноз сифилиса. Второй проводят с целью профилактики амбулаторно или также в стационаре.

Выявление сифилиса в период первого-второго триместра приводит к лечению в сроки установления диагноза  затем в сроки 20-24-ой недели. В терапии обычно используют пенициллиновые антибиотики, а если имеется их непереносимость – цефтриаксон. Именно эти средства активны в отношении бледной трепонемы и не обладают опасными влияниями на плод.

Тактика лечения сифилиса в зависимости от сроков гестации различается. До срока в 4 месяца беременности применяются медикаменты дюрантного ряда, длительно выводящиеся из организма, а после этого периода те, которые выводятся гораздо быстрее и активнее. Так, до срока 18-ти недель применяют бициллин (1, 3 или 5) или пенициллин, курсы подбирают в зависимости от препарата. После 18-тинедель назначают только пенициллин или цефалоспорины.

После первичного курса лечения, чтобы инфекция как можно меньше навредила ребенку, необходимо пройти также курс терапии для санации тела плода. Он проводится с 20-ой недели вынашивания плода при условии, если:

• специфическое лечение проведено до беременности или в первом триместре, после чего анализы стали отрицательными.
• пройден основной курс терапии до срока 18-ти недель гестации.

Назначается профилактический прием пенициллина, курс подбирает врач. После подобного двухэтапного лечения инфекция останавливается в своем развитии, не формируется из первичного сифилиса вторичного и осложнений, пропадают изменения на коже и поражения внутренних органов. Таким образом, ликвидируется угроза для здоровья беременной женщины, она перестает быть заразной для окружающих.

Роды при наличии сифилиса у женщины

Если впервые диагноз выставили при беременности, женщина лечится в условиях инфекционной больницы или обсервационного отделения специализированного родильного дома, роды ведутся также в обсервационном отделении, в отдельной палате. Правила ведения родов одинаковы, что и при обычных условиях, и вариант родоразрешения выбирают с учетом показаний со стороны матери и плода, естественные роды или кесарево никак не влияют на возможности инфицирования плода или их предотвращение.

Если есть сомнения в том, что плацента целая, матери дается наркоз и проводится ручной контроль маточной полости. Кусочки пуповины и плаценты отправляются на гистологическую диагностику. Это подтвердит инфицирование этих органов, а также определит заражение у плода.

Заражение сифилисом до беременности: как быть?

При выставленном диагнозе «сифилис» до наступления беременности, когда проведен курс полноценного лечения, риск передачи трепонемы и инфекции к плоду прогрессивно снижается. Он будет тем ниже, чем длительнее был период от болезни до зачатия. По данным медиков спустя 2-3 года риски для плода становятся минимальными, так как в это время достигается полное излечение от сифилиса. Если беременность наступила ранее этого срока, по результатам исследований крови у беременной, чтобы провести профилактику врожденной инфекции у плода, врач может назначить женщине профилактическую терапию.

Терапия проводится в период 20-24-ой недель беременности, это время, когда плацента уже сформирована в полном объеме и лечения в это время будет наиболее полноценным. Ребенок получит весь необходимый объем препаратов через плаценту. На протяжении беременности такая женщина уже не заразна и не опасна для окружающих, и рожать она может в любом родильном доме по ее выбору. При этом у нее на руках должны быть все документы с подтверждением диагноза и проводимого полного курса лечения.

Типичные ситуации по сифилису при беременности

Есть несколько типичных ситуаций, при наличии выявленного сифилиса у женщины до наступления беременности. Тактика относительно матери и плода при них несколько различается:

• Если заражение было относительно недавно, но до беременности, и женщина получила полный курс лечения, при этом ее анализы еще остались положительными и ее не сняли с учета по этой инфекции. При беременности она проходит сдачу анализов каждый триместр, но объем исследований больше, чем у здоровых женщин. В сроке 20-24-ой недели проводится профилактическое лечение, чтобы обезопасить плод. После родов кроху обязательно обследуют на сифилитическую инфекцию.
• если женщина заражена была давно, и по настоящее время положительными остались нетрепонемные тесты (указывающие на пролеченный раннее сифилис), при беременности проводится контроль анализов на инфекцию раз в триместр. В периоде 20-24-ой недель беременности женщине проводят профилактическую терапию. В этих случаях рекомендовано планирование и предварительное дополнительное лечение сифилиса, а после рождения крохи его в обязательном порядке обследуют на сифилис.
• если заражение давнишнее, в настоящее время при беременности нетрепонемные тесты показывают отрицательные результаты, при беременности их повторяют не реже 3-4 раз. Если все тесты отрицательные, никакого лечения проводить нет необходимости. Если хотя бы один из анализов будет положительным, для профилактики инфекции у младенца проводят превентивный курс терапии. После рождения тогда ребенку нужно обследование на сифилис.

Диагностика сифилиса у ребенка: исключение внутриутробной инфекции

Если подозревается врожденный сифилис, необходимо проведение целого комплекса обследований ребенка. Важно изучить общие данные о матери и ее состоянии здоровья, длительности инфекции у нее самой и проведенных курсах лечения. На основании полученных сведений врач подбирает тактику в обследовании новорожденного, исходя из определенных вариантов:

• беременная не прошла лечение или не довела терапию до конца: ребенка обследуют на выявление признаков врожденной инфекции. Если они выявляются, немедленно приступают к лечению. Проводятся все виды тестов, забирая кровь через 7-10 суток с момента после рождения. По показаниям проводят также забор ликвора для диагностики нейросифилиса. После анализа всех полученных данных ребенку назначается прием препаратов.
• беременная лечилась от сифилиса, наблюдалась у врача, получала все курсы лечения. Младенца осмотрит ЛОР-врач, невролог, офтальмолог и будет проведен рентген костей. Если выявлен хотя бы один признак врожденного сифилиса, показана диагностика как для взрослых.

До годовалого возраста ребенок находится на учете у специалистов как находящийся под угрозой по проявлению внутриутробной инфекции. Его часто и прицельно будут осматривать специалисты, отмечая динамику в его развитии и возможные признаки болезни. В трехмесячном возрасте проводится скрининг на инфекционные поражения, ребенок обследуется узкими специалистами, проводятся тесты на сифилис. Если выявлены позитивные результаты анализов, применяют лечение от сифилиса, если же определены только внешние признаки – проводится контроль еще через 3 месяца. При отрицательных анализах – еще одно обследование в год. Если признаков инфекции нет, ребенок снимается с учета по врожденному сифилису, если признаки остались – контроль проводят и далее, при необходимости назначая медикаментозное лечение.

Парецкая Алена, педиатр, медицинский обозреватель