Гемартроз (кровоизлияние в сустав): опасно ли для сустава?

Гемартрозом называют наличие крови в суставе, скопившейся в нем в результате кровоизлияния. Непосредственной причиной является нарушение целостности стенок сосудов, которые обеспечивают кровью структуры сустава. Самая распространенная локация, в которой наблюдается гемартроз, это коленный сустав.

Данная патология может иметь не только травматическое, но и нетравматическое происхождение. Травматический гемартроз в основном наблюдается как результат внутрисуставных переломов и травм помельче (повреждений связок, ушибов). Нетравматический гемартроз диагностируется при патологиях, которые связаны с нарушением свертывающей системы крови или повышенной ранимостью сосудистой стенки, возникающей при ряде заболеваний.

Лечат гемартроз отсасыванием крови и наложением гипсовой повязки. Эти манипуляции должны проводиться в условиях клиники с последующим наблюдением врача – гемартроз нередко осложняется артрозом, при котором разрушаются суставные хрящи.

Общие данные

Чаще всего описываемая патология возникает при травматическом повреждении того или иного сустава, немного реже – при гемофилии. Остальные причины наблюдаются суммарно реже, чем две указанные.

Чаще всего гемартроз диагностируют в молодом и среднем возрасте – от 25 до 40 лет. Связано это с большей активностью людей, которые входят в эту возрастную категорию. По той же причине у мужчин гемартроз диагностируется чаще, чем у женщин.

Причины

Выделяют две группы причин возникновения гемартроза:

• травматические;
• нетравматические.

К первым относятся травмы любого генеза (происхождения).

Нетравматические причины развития гемартроза это любые патологии нетравматического характера.

Травмы, на фоне которых может возникнуть гемартроз, наблюдаются при действиях:

• неумышленных;
• умышленных.

Неумышленные травмы суставов, на фоне которых может возникнуть гемартроз, бывают:

• спортивные;
• производственные;
• бытовые.

Отдельно выделена категория травм, возникших в результате:

• несчастных случаев;
• хирургического вмешательства.

Спортивные травмы – пожалуй, наиболее часто наблюдающаяся причина формирования гемартроза. Значение имеет силовой компонент такой травмы. Наиболее часто травматизации суставов с кровоизлиянием в их полость подвергаются люди, занимающиеся такими видами спорта, как:

• футбол;
• хоккей;
• баскетбол;
• регби;
• американский футбол;
• практически все виды борьбы

и так далее.

Значение имеет командная игра – шанс возникновения гемартроза возрастает при силовом противостоянии. Иными словами, бегун бежит осторожно и контролирует, чтобы не упасть и не повредить ту или иную часть тела (сустав), а в том же футболе целенаправленно применяют силовые методы борьбы друг с другом. С другой стороны, в несиловых видах спорта также возможны повреждения суставов с кровоизлиянием в их полость. Так, упасть и травмироваться могут прыгун с шестом, мотогонщик или спортсмен, занимающийся фигурным катанием.

Производственная травматизация суставов, сопровождающаяся кровоизлиянием в их полость, чаще всего наблюдается при:

• отсутствии адекватной системы безопасности труда на производстве;
• нарушении самим же сотрудником правил личной безопасности.

Как разновидность производственных травм, при которых может возникнуть гемартроз, выступают травмы, которые получают люди, задействованные в сельском хозяйстве. Довольно часто такая травматизация наблюдается при взаимодействии с крупным скотом.

Кровоизлияние в сустав на фоне бытовых травм происходит не очень часто – в условиях быта зачастую наблюдается невыраженное травмирование сустава, на фоне которого сосудистая стенка сохраняет свою целостность.

Из всех несчастных случаев чаще всего обстоятельством, при котором у человека развивается гемартроз, выступает дорожно-транспортное происшествие. Особенно часто это наблюдается, если человек управляет мотоциклом, при этом игнорирует средства индивидуальной защиты – речь о специальной экипировке, которая, помимо других частей тела, защищает суставы (в частности, коленные и локтевые).

Несколько реже непосредственной причиной развития гемартроза может выступить падение с высоты:

• с дерева;
• со скалы;
• со второго (и выше) этажа многоэтажного дома;
• с лесов;
• со смотровых площадок

и так далее.

Гемартроз, который развивается на фоне хирургического вмешательства, возникает из-за внутриоперационного повреждения:

• условно преднамеренного – когда хирург выполняет сознательно какую-либо инвазивную (связанную с вторжением в ткани) манипуляцию, но не учитывает близость прохождения крупных сосудов;
• непреднамеренного – сосуды повреждаются случайно. Это может произойти из-за незнания хирургом топографии конечности, нетипичного расположения сосудов или человеческого фактора (случайного повреждения сосуда во время операции или недостаточно уверенного владения техникой той или иной манипуляции).

Нетравматические причины развития гемартроза разделяют на две группы:

• связанные с нарушением со стороны крови;
• возникающие на фоне патологии сосудов.

В первом случае такие нарушения развивается из-за:

• ухудшения свертываемости крови;
• усиления антисвертывающих свойств крови.

Среди всех таких патологий самой частой причиной гемартроза является гемофилия – наследственное нарушение коагуляции крови, заключающееся в нехватке биологических соединений, которые обеспечивают нормальную свертываемость крови.

Из всех патологий сосудистой системы чаще всего фоном для развития гемартроза являются:

• васкулит – воспалительное поражение сосудистой стенки с ее последующим разрушением;
• слабость сосудистой стенки, связанная с нехваткой витаминов;
• аневризма сосуда – образование выпячивания его стенки в виде небольшого мешочка;
• расслоение стенки сосуда;
• врожденная слабость сосудистой стенки

и некоторые другие.

Развитие патологии

Кровотечение развивается, когда нарушается целостность стенки сосуда, будь то травматическая или нетравматическая причина.

Если гемартроз возник на фоне травмы, механизмы его формирования могут быть очень разными:

• кровоизлияние в коленный сустав чаще всего возникает на фоне падения (несчастный случай) или прямого удара по суставу (такое нередко встречается в игровых видах спорта с силовым компонентом);
• гемартроз при разрыве связок и повреждении менисков чаще наблюдается при спортивной травме;
• внутрисуставное кровотечение при внутрисуставных переломах (например, полученных в ДТП или при падении с высоты)

и так далее.

Если случается серьезное дорожно-транспортное происшествие, то гемартроз наблюдается в сочетании с травмами следующего характера:

При возникновении политравм (множественных повреждений) развитие гемартроза чревато более частыми осложнениями – в первую очередь корректируются жизненно опасные состояния (ЧМТ, травма живота с внутренним кровотечением), тогда как повреждением сустава с сопутствующим кровоизлиянием в него могут полноценно заниматься только после того, как есть понимание, что жизни пострадавшего ничего не угрожает.

Гемартроз, возникающий во время хирургического вмешательства, чаще всего наблюдается при операциях на коленном суставе – это могут быть:

• удаление поврежденного мениска;
• восстановление целостности (сшивание) крестообразных связок;
• остеосинтез (скрепление металлическими конструкциями) мыщелков бедра (его костных анатомических выростов);
• остеосинтез мыщелков большеберцовой кости

и так далее.

Из всех сочетанных причин наиболее часто к гемаротрозу приводят травы (даже минимальные), возникшие на фоне таких патологий, как:

• гемофилия;
• геморрагические диатезы – группа заболеваний, характеризующихся повышенной склонностью к кровотечениям и кровоизлияниям.

Симптомы гемартроза суставов

В зависимости от количества крови, излившейся в полость сустава, и клинических проявлений различают три степени гемартроза.

Гемартрозом первой степени считается излитие крови в сустав объемом до 15 мл. Наблюдаются следующие симптомы:

• незначительное увеличение сустава в объеме;
• боли;
• функция сустава не нарушена или несколько ограничена.

Характеристики болей:

• по локализации – локальные, в области сустава;
• по распространению – практически без иррадиации;
• по характеру – ноющие;
• по интенсивности – незначительные, терпимые;
• по возникновению – наблюдаются при скоплении в суставе определенного количества крови, могут усиливаться при попытке сделать движения в суставе.

Диагноз гемартроза второй степени ставят при излившейся крови в количестве до 100 мл. Симптомы следующие:

• увеличение сустава в объеме;
• сглаженность его контуров – сустав при этом становится шаровидным;
• усиление болей – они могут быть более интенсивными не только при функциональной нагрузке на сустав, но и в состоянии покоя.

Гемартрозом третьей степени считается излияние крови в сустав объемом более 100 мл. Зачастую такое состояние наблюдается при продолжающемся кровотечении. Отмечаются следующие признаки:

• существенное увеличение сустава;
• значительное усиление болей, они становятся распирающими;
• синюшный оттенок кожи, покрывающей сустав;
• «тугость» и напряжение мягких тканей в области сустава;
• иногда – повышение местной температуры.

Если гемартроз наблюдается на фоне довольно тяжелых последствий (это могут быть разрыв связок, переломы и так далее), то также будет проявляться симптоматика, которая является характерной для основного повреждения:

• при разрыве связок появляется нестабильность, «разболтанность» сустава;
• при переломе беспокоит резкая болезненность, в случае перелома костей нижней конечности опора на ногу невозможна

и так далее.

Если гемартроз стал следствием нарушения нетравматического характера, то наблюдаются следующие симптомы:

• умеренные боли в суставе распирающего характера, особенно интенсивные при излитии в суставную полость большого количества крови;
• выраженное ухудшение функции – движения конечности при этом ограничены. Если это сустав нижней конечности, то опору на ногу сделать сложно.

Если кровоизлияние было небольшим, незначительная порция крови в полости сустава может рассосаться самостоятельно без лечения. Если гемартроз выраженный, через некоторое время кровь, излившаяся в полость сустава, становится более жидкой, поэтому напряженность тканей уменьшается.

Диагностика

Диагноз ставят на основании характерных жалоб пациента, данных анамнеза (факта травмы или заболевания, чреватого кровотечением), результатов дополнительных методов исследования (в первую очередь – физикального).

При физикальном исследовании оцениваются:

• при осмотре – форма и размеры сустава, состояние кожных покровов, его способность выполнять сгибания и разгибания;
• при пальпации (прощупывании) – степень болезненности, наличие или отсутствие напряжения мягких тканей, флуктуации (ощущения характерных «волн» под пальцами), сгустков крови.

При первой степени гемартроза размеры сустава прежние, функция практически сохранена, пальпаторно отмечается некоторая болезненность.

При второй степени описываемой патологии сустав увеличен в размерах, пальпаторно определяются болезненность, флюктуация и незначительное напряжение мягких тканей.

При третей степени гемартроза сустав похож на раздутый мяч, может отмечаться заметное выбухание по его переднебоковым поверхностям.

Инструментальные методы исследования, которые применяются в диагностике гемартроза, следующие:

• рентгенография – позволяет определить наличие жидкости (крови) в полости сустава;
• компьютерная томография – при помощи компьютерных срезов можно более подробно изучить состояние тканей в области сустава;
• магнитно-резонансная томография – при помощи томографических изображений удается получить максимально подробную информацию про состояние сустава и мягких тканей вокруг него;
• артроскопия – в полость сустава вводят артроскоп (разновидность эндоскопа) и изучают его состояние изнутри, при этом выявляют кровь и ее сгустки. Метод также позволяет выявить источник кровотечения.

Лабораторные методы диагностики привлекаются, если гемартроз развился на фоне патологии крови. Выполняются:

Также в этом случае понадобится консультация гематолога.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику гемартроза зачастую проводят с такими заболеваниями, как:

• артроз – невоспалительное поражение сустава, которое, в первую очередь, характеризуется разрушением суставного хряща;
• артрит – воспаление сустава.

Осложнения

Осложнениями гемартроза являются:

• дистрофические изменения. Возникают по той причине, что кровь в полости сустава давит на суставной хрящ. Дистрофические нарушения часто возникают при повторном гемартрозе;
• артроз. Возникает из-за появления и скопления в суставе гемосидерина – вещества, которое образуется при распаде излившейся крови. Гемосидерин разрушительным образом действует на гиалиновый хрящ сустава;
• асептический артрит – воспаление возникает из-за раздражения тканей сустава продуктами распада излившейся крови;
• гнойный артрит – развивается при присоединении инфекционного агента и распространении патологического процесса на фиброзную мембрану суставной капсул, а также на окружающие мягкие ткани сустава;
• асептический синовит – неинфекционное воспалительное поражение синовиальной оболочки сустава. Механизмы развития практически те же, что и механизмы развития артрита;
• инфекционный синовит – инфекционное воспаление синовиальной оболочки сустава. Возникает при присоединении патогенной микрофлоры.

Лечение гемартроза суставов

Успешность лечения гемартроза зависит от своевременности обращения пациента в травмпункт – продолжающееся кровотечение в полость сустава чревато неприятными последствиями. Первая помощь при этом заключается в следующем:

• покой конечности – ее кладут на горизонтальную поверхность;
• местный холод – грелка с холодной водой, емкость со льдом и так далее.

Если количество излившейся в сустав крови не превышает 15 мл, то она рассасывается самостоятельно. Больного не госпитализируют, пункцию сустава не делают. Лечение следующее:

• покой конечности;
• накладывание гипсовой лонгеты для фиксации сустава. Срок мобилизации зависит от тяжести основной травмы;
• местно – холод на несколько часов;
• возвышенное расположение конечности (для обеспечения оттока крови и предупреждения отечности сустава);
• через неделю – физиотерапевтические методы лечения (УВЧ, СВЧ и другие).

Если количество крови в полости суставе превышает 25-30 мл, делают его пункцию с отсасыванием крови. Ее выполняют так:

• проводят местную анестезию мягких тканей;
• иглу меняют на более толстую, ею прокалывают капсулу сустава;
• кровь отсасывают, полость сустава промывают любым антисептиком;
• для предупреждения воспаления могут ввести гидрокортизон или триамцинолон;
• на сустав накладывают тугую повязку;
• проводят иммобилизацию лонгетой.

После пункции конечность должна быть на возвышении. Если был поражен сустав нижней конечности, то ходить можно только на костылях. Срок иммобилизации гипсовой лонгетой зависит от степени тяжести основного повреждения.

Гемартроз третьей степени возникает, как правило, при тяжелых травмах суставов. Больного, который обратился в травмпункт, следует госпитализировать в травматологическое отделение, где проводят лечение травмы. Если травма не тяжелая, но диагностирован гемартроз третьей степени, это тоже является абсолютным показанием к госпитализации пациента в стационар. Назначения следующие:

• обеспечивают полный покой конечности;
• пункции сустава делают по мере того, как в нем накопилась кровь;
• назначают антибактериальную терапию для предупреждения инфицирования крови в суставе;
• после ликвидации крови в суставе через неделю от момента травмы назначают физиотерапевтические методы лечения.

Может понадобится оперативное вмешательство, чтобы найти источник кровотечения и остановить его.

Особое внимание следует уделить упорно рецидивирующему гемартрозу. Лечению должно предшествовать детальное обследование – повторные кровоизлияния в полость сустава способны возникать из-за повреждения суставных хрящей, а они могут быть не замечены на рентгенологическом снимке. Поэтому целесообразно выполнить артроскопию сустава. В данном случае она является не только диагностической процедурой, но и лечебной – во время нее можно выполнить ряд манипуляций (в частности, удалить поврежденные фрагменты хряща).

Если гемартроз развился на фоне гемофилии или других нарушений со стороны свертывающей системы крови, то требуется соответствующая коррекция – это:

• переливание крови;
• внутривенное введение антигемофильного глобулина.

Лечение такого больного проводят в гематологическом отделении.

Профилактика

Развитие гемартроза можно предупредить, если профилактировать любые травмы суставов либо же патологические состояния, которые могут привести к кровоизлиянию в сустав – нарушения со стороны крови и сосудов.

Если такие травмы или патологические состояния уже возникли, необходимо их купировать как можно быстрее.

Также важными являются:

• лечение основных заболеваний, которые могут привести к нарушению со стороны сосудов;
• витаминотерапия – особенно важен прием витамина C, способствующего тому, что стенка сосудов перестает быть рыхлой и ломкой.

Прогноз

Прогноз при травматическом гемартрозе в большинстве случаев благоприятный, если пациент сразу же после получения травмы обратился в лечебное заведение.

Прогноз при гемартрозе, который возник на фоне каких-либо патологий сосудов или крови, а также при тяжелых травмах, ухудшается. В этом случае нередко возникают осложнения – в частности, развивается артроз, который тяжело лечить.

Ковтонюк Оксана Владимировна, медицинский обозреватель, хирург, врач-консультант